外科學(xué)總論/創(chuàng)傷的治療
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隨著社會(huì)生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢(shì)。為此，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于關(guān)于生產(chǎn)安全和交通安全的教育，建立嚴(yán)格的管理制度，改進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)和防護(hù)措施，防止事故發(fā)生。例如：為了減少車禍造成的人身傷亡事故，應(yīng)改進(jìn)道路橋梁的建設(shè)和維修，改進(jìn)各種車輛的安全設(shè)施（如防撞裝置、安全帶等），加強(qiáng)交通管理（如監(jiān)測(cè)限制車速、嚴(yán)重灑后騎駛等）。同時(shí)，衛(wèi)生部門要組織和訓(xùn)練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設(shè)外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護(hù)車和直升收音機(jī)等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。一旦發(fā)生創(chuàng)傷，就需按下述的原則和方法救治。
【急救】
治療創(chuàng)傷的目的是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要的則是搶救生命。在處理復(fù)雜的傷情時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問(wèn)題。例如，骨盆骨折合并尿道損傷和休克時(shí)，處理的順序應(yīng)是先抗休克，其次處理尿道損傷，然后行骨盆牽引固定。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。
較重和重癥創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)著手急救。近年的經(jīng)驗(yàn)證明，“住院前創(chuàng)傷救治”和急癥窒（或急癥車）手術(shù)搶救，能挽救不少的危重傷者生命。搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，即airway(氣道)、breathing(呼吸)和circulation(循環(huán))的支持。表13-2列出急救的初步措施和緊急手術(shù)
表13-2 重癥創(chuàng)傷的急救
| 初步處理 | 急癥室處理 | |
| 氣道 | 頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管 | 經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開 |
| 呼吸 | 口對(duì)口呼吸，呼吸面罩及手法加壓給氧 | 氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸 |
| 循環(huán) | 制止心臟出血，抬高下肢，抗休克被使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射 | 輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射 心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開胸心臟按壓，藥物除顫 |
| 顱腦傷 | 口咽通氣管，給氧 | 氣管插管，給氧，脫水劑注射 |
| 頸椎傷 | 頸部長(zhǎng)短夾板/硬領(lǐng) | 顱骨鉗牽引 |
| 胸部傷 | 開放性氣胸傷口閉塞；張力性所胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血 | 心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插近接呼吸機(jī) |
| 腹部傷 | 內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎 | 腹腔大出血開腹止血(鉗夾、堵塞)，胃腸減壓，輸液、輸血 |
| 骨折 | 外固定 |
急救注意事項(xiàng)：①搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。②現(xiàn)場(chǎng)有多個(gè)傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因?yàn)樗膫榭赡苌鯙閲?yán)重。③防止搶救中再次損傷，例如移動(dòng)傷員時(shí)制動(dòng)不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。④防止醫(yī)源性損害，例如輸液過(guò)快過(guò)多引起肺水腫、輸入不相容的血液引起溶血等。
【一般處理】
1.體位和局部制動(dòng)較重的創(chuàng)傷后傷員臥床休息，所取的體位應(yīng)利于呼吸運(yùn)動(dòng)和保持傷處靜脈血回流（減輕水腫），如半臥位利于呼吸、填高受傷的下肢可減輕腫脹。受傷的局部應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，可緩解疼痛，且利于組織修復(fù)。有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、肌腱損傷等，更重重視制動(dòng)。制動(dòng)可選用繃帶、夾板、石膏、支架等。
2.預(yù)防和治療感染凡有開放性創(chuàng)傷，均必須重視感染的防治。腹內(nèi)、胸內(nèi)組織器官受損的閉合性創(chuàng)傷，也需防治感染。傷口的清潔、清創(chuàng)術(shù)處理和閉合傷的手術(shù)處理，必須及早施行。沾染較多和組織破壞較重者需選用抗生素，并用破傷風(fēng)抗毒血清等。
3.維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝傷后有口渴和尿少提示體液不足，應(yīng)及時(shí)檢查和輸液補(bǔ)充。較重的傷員更可有酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，均需予以調(diào)整。較重的創(chuàng)傷可造成機(jī)體靜息能量消耗增加和分解代謝加速，導(dǎo)致體質(zhì)消耗、組織修復(fù)遲滯和免疫功能降低，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，如果傷后病人不能口進(jìn)和消化飲食物，就應(yīng)選用要素飲食或靜脈營(yíng)養(yǎng)法。
4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療選用藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使傷員可以安靜休息和恢復(fù)生活起居。但成年傷員主拆疼痛可能含精神因素，不應(yīng)一律給予麻醉鎮(zhèn)痛藥，要防止影響傷情判別和用藥的副作用。心理治療也很重要，由于傷員可有恐懼、焦慮等，個(gè)別可發(fā)生傷后精神病。適當(dāng)進(jìn)行心理治療，使傷員配合治療，利于康復(fù)。
【閉合性處理】
1.小范圍軟組織挫傷傷后早期可用局部冷敷，以減少組織出血。繼而可用溫敷和理療，以利炎癥消退。還可選用中藥（以活血化瘀藥為主）外敷和內(nèi)服，以緩解疼痛和促使腫脹消退。
2.骨折和脫位先行復(fù)位，繼用各種固定方法制動(dòng)，直至骨折初步愈合和脫位關(guān)節(jié)周圍組織修復(fù)。一部分骨需折手術(shù)復(fù)位和固定。
3.胸腔和腹腔的器官損傷大多需行緊急手術(shù)處理，因?yàn)椴l(fā)細(xì)胞沾染、出血、消化液漏出等，延尺處理勢(shì)將造成嚴(yán)重的不良結(jié)果。引流。較輕的腹內(nèi)器官損傷、無(wú)明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，密切觀察經(jīng)過(guò)。
4.頭部傷頭皮血腫先加壓包扎，待血腫液化后可穿刺吸液，繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑以防治顱內(nèi)壓增高癥，意識(shí)障礙者還應(yīng)用頭部降溫法等。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高癥用脫水等療法無(wú)效，則需手術(shù)處理。
【開放傷處理】
1.清潔傷口通常是指“無(wú)菌手術(shù)”（如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等）的切口，縫合后一般都達(dá)到一期愈后。意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不等的沾染，但經(jīng)過(guò)處理后可能使其沾染減少、甚至變成清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。
2.沾染傷口 是指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)處理的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時(shí)間相關(guān)。如傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng)，在4～6小時(shí)即可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時(shí)或更多時(shí)間仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多（如刀刃切傷）、傷后早期注射抗生素，傷后處理時(shí)間稍遲也仍可按沾染傷口處理。
處理沾染傷口的方法稱為清創(chuàng)術(shù)（見(jiàn)附一），目的是使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。
3.感染傷口包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過(guò)換藥（敷料交換，見(jiàn)附二）逐漸達(dá)到二期（瘢痕組織）愈合。
4.異物存留傷后的異物在原則上應(yīng)取出。感染病灶內(nèi)的異物尤應(yīng)及早取出，使感染順利治愈。傷口已愈合的異物，手術(shù)以前必須確定其部位和選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑，避免不必要的損傷。為了預(yù)防術(shù)后感染，可酌情用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血甭。某些深部的異物或數(shù)量多布分散者，如果不至損及重要組織器官，可以保留和觀察。
【功能練習(xí)】
功能練習(xí)是創(chuàng)傷治療的一項(xiàng)重要措施，因?yàn)橹委熂纫_(dá)組織修復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。典型的例證是骨折治療。如果傷后單純行骨折復(fù)位固定，忽視功能練習(xí)，骨折雖能修復(fù)連接，但可發(fā)生肌萎縮、判刑僵硬等，明顯影響傷肢運(yùn)動(dòng)功能。所以，骨折部位固定制動(dòng)后，即應(yīng)開始被動(dòng)的肌按摩和主動(dòng)的肌伸縮活動(dòng)；待骨折初步愈合后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，使肢體早日恢復(fù)功能。
其實(shí)，機(jī)體各方面的結(jié)構(gòu)與功能都存在密切的互相關(guān)系，結(jié)構(gòu)的病損使其功能不全、而功能廢用可使其結(jié)構(gòu)萎縮。例如：胃腸外營(yíng)養(yǎng)法使用較長(zhǎng)久，胃腸道未被利用，其粘膜就可發(fā)生改變。因此，病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)盡可能及早使用胃腸營(yíng)養(yǎng)法。總之，創(chuàng)傷治療過(guò)程中，在不干擾組織修復(fù)的前提下，積極進(jìn)行功能練習(xí)，能促使傷員早日康復(fù)。
 創(chuàng)傷的診斷 | 軟組織清創(chuàng)術(shù)  |
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