妊娠期肝血腫及破裂
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自1844年Abercrombie報道首例與妊娠有關的肝破裂以來，共有100余例有關肝臟血腫及破裂的文獻報道。該病來勢兇險，預后差，死亡率高。臨床產科醫師的早期懷疑和及時診斷為有效的處理提供寶貴的時機。但是由于肝臟血腫及破裂的發病率很低，臨床醫師有關的知識和經驗十分有限，給及時診斷帶來了困難。因此加強妊娠期肝臟血腫的理解對降低孕產婦死亡率十分重要。
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妊娠期肝血腫及破裂的病因
(一)發病原因
妊高征是肝臟血腫和破裂的主要原因。包括先兆子癇、子癇、HELLP綜合征等。另外肝臟腫瘤、肝臟膿腫、急性脂肪肝、外傷等亦可引起肝臟血腫及破裂。Henny等綜合了到1983年文獻報道的73例肝血腫破裂的病例，82%的病例為經產婦，平均年齡為31.7歲(21～46歲);極少數為初產婦、年齡小，無典型的先兆子癇，可能有不同的發病機制。經產婦與初產婦的比例為10∶1。大部分病例發生在妊娠晚期、足月妊娠或分娩后短時間內;極少發生在妊娠早中期。Sibai等報道了442例HELLP綜合征的病例，發現肝破裂的發病率為1%，表明HELLP是肝破裂的高危人群。
(二)發病機制
妊娠期肝臟血腫及破裂的病理生理機制尚未完全清楚，尸體解剖表明往往伴有肝臟纖維化、肝細胞壞死、肝實質出血以及血管內凝血等表現。可能的發病機制為肝臟纖維化使血管增生，血管破裂，導致肝內出血，組織破裂，肝包膜下血腫形成，進一步貫穿肝纖維囊，引起腹腔積血、腹膜炎、甚至死亡。肝實質出血導致肝包膜血腫的機制與外傷性肝破裂不同。在外傷引起的肝破裂中破裂先于出血。由于肝臟的組織病理改變類似于重度先兆子癇，有人認為可能是肝臟血管對血管活性物質的敏感性增加，導致肝細胞壞死、內皮損傷以及肝實質出血。
肝臟破裂往往發生在肝右葉的下端。雖然肝實質出血可以發生在整個肝臟，但74%的血腫發生在肝右葉的前壁，僅11%被證實發生在左葉，還有15%部位不明。在有肝包膜下血腫存在的情況下，嘔吐、分娩以及患者搬動等輕微的腹壓增加均可使血腫破裂。
妊娠期肝血腫及破裂的癥狀
1.妊娠期肝被膜下血腫破裂 發生于嚴重妊娠高血壓綜合征有肝臟損害者。病人有右上腹部脹痛、肝區壓痛及反跳痛。隨著病情進展，由于肝被膜的過度伸展，肝韌帶的牽引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加劇，并伴有右肩部放射性痛及腹腔內出血，有急性失血癥狀和體征。文獻報道本病有發生于產后或剖宮產后者，故對有發病因素的孕婦，分娩后也應繼續觀察，防止漏診。
2.肝癌破裂出血 病人有合并肝癌病史，有的病人曾被認為患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往無任何自覺癥狀而突然肝破裂出血。小的破裂右上腹部輕微疼痛，較局限，常被大網膜包裹而自然止血，疼痛緩解。若破口較大，出血多時，則發病急劇，癥狀危重。病人有突發右上腹部劇痛，伴腹脹、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈快，終至休克。腹部檢查有明顯壓痛，腹膜刺激征及移動性濁音等。病情往往發展迅速，不及時搶救，可危及生命。
根據病史、臨床表現以及輔助檢查不能確診的肝臟血腫及破裂，在許多情況下往往經剖腹探查后才能確診。但是早期懷疑，及時檢查可以爭取在肝包膜血腫破裂前診斷，對于及時有效的處理很有幫助。
當妊娠晚期孕婦同時具備重度妊高征、右上腹疼痛和急性血壓降低3種癥狀時，臨床可高度懷疑肝臟血腫破裂，有剖腹探查的指征。另一種情況是因胎兒窘迫行剖宮產術，術中發現非子宮來源的腹腔內出血，應考慮有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。
妊娠期肝血腫及破裂的診斷
妊娠期肝血腫及破裂的檢查化驗
妊高征孕婦中肝酶升高以及血小板降低提示肝臟血腫的危險性增加，但并不表示肝臟血腫的存在。
行腹腔穿刺抽出不凝血液;B超檢查見肝區占位性病變及肝包膜下血腫或液性暗區即可明確診斷。必要時CT掃描可見肝包膜下邊緣完整的新月形或透鏡狀低密度積液區。
妊娠期肝血腫及破裂的鑒別診斷
肝臟血腫及破裂是產科急腹癥的一種，要與子宮破裂、卵巢囊腫扭轉、重癥肝炎、胰腺炎、胃腸炎、心肌梗死、肺栓塞、泌尿系統疾病等鑒別。
妊娠期肝血腫及破裂的并發癥
主要并發癥有肝、腎功能衰竭，DIC，呼吸窘迫綜合征，胸腔積液，膈下感染以及手術后再出血等。
妊娠期肝血腫及破裂的西醫治療
(一)治療
肝自然破裂出血的急救原則是制止出血，糾正休克、挽救生命，為原發疾病的治療創造條件。
1.糾正休克及凝血功能障礙 明確診斷后，首先靜脈大量輸液，輸新鮮血，新鮮血漿、多種凝血因子。必要時用小量肝素糾正凝血功能障礙，防止DIC對肝、腎、心、肺、腦等臟器的進一步損害。待病情穩定或血壓平穩后急診手術，若經輸液輸血治療無效或病情反而惡化，則應及時手術搶救。
2.手術止血
(1)切口：一般經右上腹直肌切口進腹腔，如病變位于肝頂部或右后下方，視野不清處理困難時，可切斷肋骨開胸，擴大切口，清除腹腔內積血和血塊。凝血塊最多處多為破裂所在，找到破裂口，暫時用生理鹽水紗布壓迫止血。
(2)縫合止血：如裂口較規整，周圍組織正常，可行縫合止血。
(3)吸收性明膠海綿填塞：破口組織脆弱，如肝癌破裂縫合止血有困難者，可將破口內活動出血點縫合止血后，填塞吸收性明膠海綿，再蓋以網膜并固定于四周，或再加紗布壓迫止血，術后5天開始每天抽出少許紗布，在3～4天內撤完。
(4)肝動脈結扎：肝臟的血供1/3來自肝動脈，2/3來自門靜脈，各提供需氧量的50%。正常情況下結扎肝動脈仍能維持肝的需氧量;一般結扎肝左或肝右動脈分支，止血效果較好。但肝功能不佳時，可導致肝性腦病等嚴重后果。故在下列情況時禁忌施行：①休克狀態;②肝功能明顯損傷;③門靜脈有阻塞或門脈高壓;④有低血糖、低血鈉，示門靜脈血流及氧合能力嚴重減低。
(5)肝部分切除術：對全身情況較好、年輕、病灶局限，尤其局限在左半肝內者，行部分肝切除術可收到滿意效果。妊娠期急診肝切除危險大，病死率高，不可輕易選擇。對肝病變廣泛，肝功嚴重不良者更應慎重。
(6)微波固化止血：將針形微波發射電極插入出血的肝組織內，通過微波能在組織內轉變為熱能，使局部升溫，血液凝固而止血，是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法。
(7)產科處理：妊高征所致肝破裂手術止血后，視出血及妊高征病情輕重、妊娠周數、胎兒是否存活等情況，考慮是否同時施行剖宮產或引產以終止妊娠。
3.術后處理 術后及產后應繼續嚴密觀察及治療，采取積極措施防止并發癥的發生。對其他原發疾病給以相應處理。
(二)預后
本病預后的關鍵是能否早期診斷和及時、有效的手術治療。20世紀80年代前母兒病死率為40%～80%，若破入腹腔而未及時手術，可達100%。近年由于診斷治療的進展，母兒幾乎可完全存活。
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