家族性混合型高脂血癥
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家族性混合型高脂血癥(familial combined hyperlipidemia，F(xiàn)CH)是于1973年首次被認(rèn)識的一個獨(dú)立的病癥。在60歲以下患有冠心病者中，這種類型的血脂異常最常見。另有研究表明，在40歲以上原因不明的缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見的血脂異常類型。
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家族性混合型高脂血癥的病因
(一)發(fā)病原因
由于目前有關(guān)FCH的代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的遺傳標(biāo)記，故對其發(fā)病的病因不清。可能與以下因素有關(guān)：①FCH患者多伴有Apo B合成過多，因而體內(nèi)VLDL的合成增加;②脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)在LDL顆粒中含Apo B相對較多，因而產(chǎn)生小顆粒致密的LDL。③體內(nèi)脂酶活性異常和脂質(zhì)交換障礙;④載脂脂蛋白AI-CIII-AIV基因異常;⑤脂肪細(xì)胞中脂解障礙等，參見發(fā)病機(jī)制。
(二)發(fā)病機(jī)制
FCH的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為可能與以下幾方面有關(guān)：
1.載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)B產(chǎn)生過多 多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)FCH患者伴有Apo B合成過多，因而VLDL的合成是增加的。這可能是FCH的主要發(fā)病機(jī)制之一。但是，目前對于FCH患者體內(nèi)Apo B過多產(chǎn)生的確切分子基礎(chǔ)尚不清楚。
了解Apo B合成和分泌的細(xì)胞內(nèi)過程，可能有助于弄清Apo B過多產(chǎn)生的基礎(chǔ)。Apo B蛋白質(zhì)有兩種形式：一種Apo B48(分子量為250kD)，它是乳糜微粒的結(jié)構(gòu)蛋白;另一種是B100(分子量為512kD)，是VLDL、IDL和LDL的結(jié)構(gòu)蛋白，主要是由肝臟合成。兩種Apo B是同一基因產(chǎn)物。
Apo B分泌調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完全闡明。在HepG-2細(xì)胞中，Apo B是與膽固醇一起同在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成。富含膽固醇的新生VLDL被轉(zhuǎn)運(yùn)到粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。三酰甘油也是在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成。在這里三酰甘油與VLDL組合成為成熟的VLDL。然后經(jīng)高爾基體分泌出來。細(xì)胞內(nèi)Apo B存在于兩種功能不同的池：一個位于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的膜上，屬于退化通道;另一個位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的腔內(nèi)，參與VLDL的合成。Apo B的分泌受蛋白質(zhì)修飾的影響。有人認(rèn)為，在FCH時Apo B過多產(chǎn)生由于肝細(xì)胞內(nèi)的Apo B調(diào)節(jié)機(jī)制障礙所致，引起含Apo B顆粒過多地分泌。此外，小腸合成Apo B的速率在FCH的發(fā)病中也起重要作用。
但是，也有人認(rèn)為，血漿中Apo B水平升高可能與其基因異常有關(guān)。已知Apo B基因具有多態(tài)性，了解Apo B基因多態(tài)性與血漿Apo B水平升高之間的關(guān)系，對認(rèn)識FCH的發(fā)病可能有幫助。Rauh等研究了FCH病人和正常血脂對照者的3種Apo B基因限制片段多態(tài)性(XbaI、MspI、EcoRI)，結(jié)果顯示受試者間這3種等位的頻率無差別。所以，認(rèn)為Apo B突變既不是FCH的原發(fā)病因，也不會引起血漿Apo B水平改變。
2.小顆粒致密LDL增加 FCH除Apo B過多產(chǎn)生外，其另一特征是脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常。主要表現(xiàn)在LDL，即LDL顆粒中含Apo B相對較多，因而產(chǎn)生小顆粒致密的LDL。這種LDL顆粒的大小是與空腹血漿三酰甘油濃度呈負(fù)相關(guān)，而與HDL-C水平呈正相關(guān)。Sniderman等最早觀察到在高載脂蛋白β脂蛋白血癥(hyperapobeta lipoproteinemia)患者血漿中以小顆粒致密LDL占優(yōu)勢。這種情況常伴有明顯的餐后高脂血癥，乳糜微粒殘粒清除延遲。有研究表明，小顆粒致密LDL具有很強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。
3.脂酶活性異常和脂質(zhì)交換障礙 脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)是脂蛋白代謝過程中一個關(guān)鍵酶，它在FCH的發(fā)病過程中所起的作用已逐漸被人們所認(rèn)識。正常情況下，經(jīng)過LPL作用，富含三酰甘油的脂蛋白顆粒如乳糜微粒和VLDL中三酰甘油被水解，并生成乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒。這些殘粒中膽固醇和Apo E的含量相對增多，因而與肝臟中的Apo E受體和LDL受體的親和力也增加。在這一過程中，HDL中的膽固醇與富含三酰甘油的脂蛋白顆粒中的三酰甘油進(jìn)行交換。而且這種交換過程是通過膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP)起作用。已證實(shí)，在正常情況下，LPL是體內(nèi)富含三酰甘油脂蛋白顆粒清除的決定因素。有研究表明，1/3的FCH患者中，血漿LPL活性降低，提示LPL的基因異常可能與FCH發(fā)病有關(guān)。然而，單純LPL缺陷，并不能解釋所有FCH患者的高三酰甘油血癥。此外，對FCH病人進(jìn)行有關(guān)基因突變的普查，并沒有觀察到LPL基因突變與FCH患者的血漿脂蛋白異常表型間有直接的聯(lián)系。由于Apo CⅡ是LPL的激活劑，幾種Apo CⅡ的遺傳變異亦伴有高脂血癥。
絕大多數(shù)FCH患者都有高三酰甘油血癥，一般認(rèn)為這是由于血漿VLDL清除延遲所致。脂肪餐后，食物中脂肪轉(zhuǎn)移至由小腸合成的乳糜微粒，后者在LPL的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊游⒘埩＃俳?jīng)肝脂酶(HL)、Apo E、殘粒受體和LPL的共同作用而從血液循環(huán)中被清除。而VLDL殘粒也參加這一過程的競爭。在FCH患者常表現(xiàn)有餐后高脂血癥，這種餐后血脂水平升高持續(xù)時間延長可能是由于肝源性VLDL和腸源性乳糜微粒在同一分解代謝途徑上相互競爭的結(jié)果。
FCH患者出現(xiàn)高三酰甘油血癥時常伴有胰島素抵抗的特征：空腹高胰島素血癥，體重指數(shù)中度增加，收縮期高血壓，游離脂肪酸代謝障礙和血脂異常。
4.載脂蛋白AⅠ-CⅢ-AⅣ基因異常 有人對存在X2等位基因的7個家系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Apo AⅠ基因的XmnI標(biāo)記和Apo CⅢ基因的高可變區(qū)與FCH的血脂異常表型之間具有高度的相關(guān)性。此外，也有報道認(rèn)為FCH病人中XmnI和SstI頻率增加。所以，推測Apo AⅠ-CⅢ-AⅣ基因簇異常可能是FCH的發(fā)病因素之一。
雖然，已有不少研究報道提示FCH的發(fā)病與某些基因缺陷有關(guān)，但尚無一致的結(jié)論。目前觀察到多種基因異常都有可能參與了FCH的發(fā)病，也提示FCH是一類在遺傳上并非均一的疾病。
5.脂肪細(xì)胞中脂解障礙 有人對10例FCH病人和22例正常人進(jìn)行有關(guān)兒茶酚胺促進(jìn)脂解的研究，發(fā)現(xiàn)FCH病人的脂肪細(xì)胞中對于兒茶酚胺所引起的脂解反應(yīng)明顯減弱。并認(rèn)為這種異常是發(fā)生在脂解連鎖反應(yīng)的最后步驟。同時直接測定FCH患者體內(nèi)的脂肪組織中的激素敏感脂酶(hormonesensitive lipase，HSL)活性，亦顯示降低40%。
家族性混合型高脂血癥的癥狀
1.男性患者早發(fā)性冠心病者相當(dāng)常見。冠心病、心肌梗死的平均年齡為40歲，吸煙對促進(jìn)其成為“臨床心臟病”起顯著作用。
2.本病患者中肥胖和高血壓較多見，一般無黃色瘤，偶可見非特異性瞼黃色瘤。
3.FCH的血脂異常特點(diǎn)是血漿膽固醇和三酰甘油均有升高，其生化異常類似于Ⅱb型高脂蛋白血癥。
曾有人將FCH與Ⅱb型高脂蛋白血癥相提并論。此外，許多疾病或原因如糖尿病、肝病、甲狀腺功能減退癥、腎臟疾病、吸收不良、肥胖、酒精中毒或某些影響因素(如糖皮質(zhì)激素、雄性激素等)也可能引起Ⅱb型高脂蛋白血癥。所以，在作出FCH的診斷時，首先要注意排除繼發(fā)性高脂血癥。
4.FCH最突出的特征是，在同一家族中，發(fā)現(xiàn)有各種不同類型的高脂蛋白血癥患者，并有60歲以下發(fā)生心肌梗死者的陽性家族史。
FCH最突出的特征是，在同一家族中，發(fā)現(xiàn)有各種不同類型的高脂蛋白血癥患者，并有60歲以下發(fā)生心肌梗死的陽性家族史。由于目前有關(guān)FCH的代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的遺傳標(biāo)志，所以要建立FCH的診斷，了解家族史是必不可少的。現(xiàn)將FCH的臨床和生化特征以及提示診斷的要點(diǎn)列出如下：
1.第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者。
2.早發(fā)性冠心病的陽性家族史。
3.血漿Apo B水平增高。
4.第一代親屬中無黃色瘤檢出。
5.家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者。
6.表現(xiàn)為Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或V型高脂血癥。
7.LDL-膽固醇/Apo B比例降低。
8.HDL2-膽固醇水平降低。
一般認(rèn)為，只要存在第1、2和3點(diǎn)就足以診斷FCH。
家族性混合型高脂血癥的診斷
家族性混合型高脂血癥的檢查化驗
1.FCH的血脂異常的特點(diǎn)是血漿膽固醇和三酰甘油均升高，其生化異常類似于Ⅱb型高脂蛋白血癥。
2.血漿VLDL或LDL增高;血漿Apo B水平增高。
3.血漿HDL-C和Apo AⅠ輕度下降。
家族性混合型高脂血癥的鑒別診斷
由于迄今尚無確切的實(shí)驗室方法來確診FCH，所以FCH的鑒別診斷很重要。在排除繼發(fā)性高脂血癥后,需要考慮的鑒別診斷有：家族性高三酰甘油血癥、家族性異常β-脂蛋白血癥和家族性高膽固醇血癥。他們之間的鑒別診斷見表1。
1.家族性三酰甘油血癥(familial hypertriglyceridemia，F(xiàn)HTG) 在FCH時,過多產(chǎn)生的是正常或小顆粒的VLDL,而FHTG是過多產(chǎn)生大顆粒的富含三酰甘油的VLDL,表現(xiàn)為單純性血漿三酰甘油升高,分類為Ⅳ型或Ⅴ型高脂血癥。此外,家庭成員中早發(fā)性冠心病的危險性并無明顯增加。
2.家族性異常β脂蛋白血癥(familial dysbetalipoproteinemia,FD) 表現(xiàn)為血漿膽固醇和三酰甘油水平同時升高,主要是由于VLDL濃度增加所致。所以,FD與FCH的鑒別有時是非常困難的。但是,FD患者常伴隨肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)處結(jié)節(jié)性黃色瘤或掌黃色瘤，并有特征性的生化改變。此外，Apo E基因變異對診斷FD很有幫助。
3.家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H) 雖然主要是表現(xiàn)為血漿膽固醇濃度明顯增加，但有時亦可伴有輕度的高三酰甘油血癥，表現(xiàn)為Ⅱb型高脂蛋白血癥。FH患者常有各種黃色瘤，尤其是出現(xiàn)于跟腱、伸肌腱、膝和肘關(guān)節(jié)等部位的黃色瘤，具有診斷價值。而FCH者則多無黃色瘤，LDL受體的功能是正常的。此外，F(xiàn)CH者發(fā)生高脂血癥的年齡較晚，而FH者則較早，曾有報道FH在1歲前就發(fā)生高膽固醇血癥者。
家族性混合型高脂血癥的并發(fā)癥
可出現(xiàn)早發(fā)冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中等并發(fā)癥。
家族性混合型高脂血癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
FCH患者并發(fā)冠心病的危險性明顯性增加，所以糾正高脂血癥是很有必要的。治療的第1步是采用飲食療法。不過，許多FCH患者單用飲食療法難達(dá)到理想的降低血脂的效果，常需要考慮應(yīng)用藥物治療。
已報道用于治療FCH的藥物有：煙酸、纖維酸類、三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑和魚油。
1.煙酸類藥物 能抑制VLDL合成，并使LDL生成減少，所以適應(yīng)于治療FCH，但該類藥物的副作用較多。
2.纖維酸類衍生物 是治療FCH較為適合的藥物。該類藥物可顯著地降低VLDL濃度，但降低LDL水平效果并不很明顯。
3.HMG-CoA還原酶抑制劑 對FCH具有良好的降脂作用，這類藥物不但能顯著降低血漿膽固醇水平，也能使血漿三酰甘油濃度明顯下降。
4.魚油 能抑制VLDL的合成,對治療FCH有一定的作用。此外，魚油還能改善餐后高三酰甘油血癥。不過魚油的治療劑量要求較大，才能獲得有效作用。小劑量魚油(<5g/d=一般無明顯降血脂作用。
5.膽汁酸螯合劑(樹脂) 如氯貝丁酚不適合用于治療FCH，因為這類藥物使VLDL水平升高，可加重高三酰甘油血癥。
(二)預(yù)后
本病男性患者多表現(xiàn)為早年出現(xiàn)冠心病，發(fā)生心肌梗死的平均年齡在40歲左右。同時也是40歲以上原因不明的缺血性腦卒中患者中最多見的血脂異常類型。
家族性混合型高脂血癥的護(hù)理
1.目前對本病尚無特效的預(yù)防辦法，要加強(qiáng)防治人員對本病的認(rèn)識，了解本病的危害和嚴(yán)重后果。
2.患有此病的患者要主動接受低脂肪和低碳水化合物飲食治療。及時選用適宜的降血脂藥物堅持治療。
3.患者要定期檢測個人的血脂，使之維持在正常水平。
4.積極預(yù)防并發(fā)癥。
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