甲狀腺功能減退癥
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甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由于甲狀腺激素的合成，分泌或生物效應不足而引起的一種綜合征。病因較復雜，以原發(fā)性者多見，其次為垂體性者，其他均屬少見。患者可能會出現(xiàn)四肢無力、內分泌功能減退、低血壓、眩暈、肌性肌無力、體型異常、呼吸異常等癥狀。
目錄 |
甲狀腺功能簡介
甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側葉和峽部
組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經。血液供應有上下左右四條動脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經節(jié)的交感神經和迷走神經支配，甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調節(jié)機體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg 無機碘化合物，經胃腸道吸收入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進入細胞后，經過氧化酶的作用，產生活性碘迅速與膠質腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨
甲狀腺后面觀
酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結合成三碘甲狀腺原
氨酸（T3），貯存于膠質腔內，合成的甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結合球蛋白（TBG）結合，以利轉運和調節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經脫碘分別形成生物活性較強的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以,在甲狀腺功能亢進時,血 T4、T3及rT3均增高,而在甲狀腺功能減退時,則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細胞分泌和TSH通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸,調節(jié)甲狀腺功能。
甲狀腺的被膜和毗鄰，甲狀腺有兩層被膜:氣管前筋膜包繞甲狀腺形成甲狀腺鞘,稱為甲狀腺假被膜;甲狀腺自身的外膜伸入腺實質內,將腺體分為若干小葉,即纖維囊,又稱甲狀腺真被膜.腺鞘與纖維囊之間的間隙內有疏松結締組織,血管,神經和甲狀旁腺等.手術分離甲狀腺時,應在此間隙內進行,并避免損傷不該損傷的結構.在甲狀腺左右葉的上端,假被膜增厚并連于甲狀軟骨,稱為甲狀腺懸韌帶;左右葉內側和甲狀腺峽后面的假被膜與環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著,形成甲狀腺外側韌帶.上述韌帶將甲狀腺固定于喉及氣管壁上,因此,吞咽時甲狀腺可隨喉上,下移動,為判斷甲狀腺是否腫大的依據(jù).喉返神經常在甲狀腺外側韌帶和懸韌帶后面經過,甲狀腺手術處理上述韌帶時注意避免損傷喉返神經.
甲狀腺前面由淺入深依次為皮膚,淺筋膜,頸筋膜淺層,舌骨下肌群和氣管前筋膜.甲狀腺葉的后內側與喉和氣管,咽和食管以及喉返神經等相毗鄰,其后外側與頸動脈鞘及鞘內的頸總動脈,頸內靜脈和迷走神經,以及位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰.當甲狀腺腫大時,如向內側壓迫,可出現(xiàn)呼吸與吞咽困難和聲音嘶啞等,如向后外壓迫交感干時,可出現(xiàn)HORNER綜合征,基瞳孔縮小,上瞼下垂及眼球內陷等。
病史及癥狀：
起病緩慢，早期有乏力、疲勞、體重增加、不能耐寒。繼而嗜睡，反應遲鈍、聲音變低而粗，顏面虛腫，皮膚干糙，毛發(fā)脫落，腹脹，便秘，面色臘黃，性欲下降，不育/不孕，月經紊亂等。
體檢發(fā)現(xiàn)：
皮膚粗糙，全身不同程度粘液性水腫，雙下肢明顯，貧血貌，舌體胖大，聲音嘶啞，部分甲狀腺腫大，心率緩慢，心臟擴大，嚴重者心包積液，甚至胸腔和腹腔積液。
輔助檢查：
（一）血清TT3、TT4，F(xiàn)T3、FT4、rT3均下降，且T4下降較T3明顯，甲狀腺特異性抗體如TmAb、TGAb可升高，原發(fā)性甲減時TSH升高，垂體甲減或下丘腦甲減TSH不升高。TSH、TRH興奮試驗有助于原發(fā)性、垂體性和下丘腦性甲減的鑒別，血膽固醇、甘油三酯常增高。
（二）甲狀腺攝131碘率降低；甲狀腺受體抵抗患者的甲狀腺素增高，但仍有甲減癥狀。
（四）X線胸片心影擴大，部分可有胸腔積液。
鑒別診斷：
應與腎性水腫、貧血、充血性心力衰竭等相鑒別。根據(jù)rT3及患者的原發(fā)病表現(xiàn)，與低T3綜合征鑒別，甲低癥狀和溢乳癥狀應與泌乳素瘤鑒別。
成人型甲減用甲狀腺激素替代治療。從小劑量開始，以使TSH降至正常的最小劑量為維持量長期服用。年齡較大，病情重或伴心臟病患者，起始劑量宜更小，增加劑量宜更慢。繼發(fā)性甲低的治療見垂體功能低下一節(jié)。
甲狀腺功能減退表現(xiàn)及診斷
1.面色蒼白，眼臉和頰部虛腫，表情淡漠，癡呆，全身皮膚干燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫，毛發(fā)脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數(shù)病人指甲厚而脆裂。
2.神經精神系統(tǒng)：記憶力減退，智力低下，嗜睡，反應遲鈍，多慮，頭暈，頭痛，耳鳴，耳聾，眼球震顫，共濟失調，腱反射遲鈍，跟腱反射時間延長，重者可出現(xiàn)癡呆，木僵，甚至昏睡。
3.心血管系統(tǒng)：心動過緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴大，可并發(fā)冠心病，但一般不發(fā)生心絞痛與心衰，有時可伴有心包積液和胸腔積液。重癥者發(fā)生粘液性水腫性心肌病。
4.消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。膽囊收縮減弱而脹大，半數(shù)病人有胃酸缺乏，導致惡性貧血與缺鐵性貧血。
5.運動系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、強直，可伴有關節(jié)病變如慢性關節(jié)炎。
6.內分泌系統(tǒng)：女性月經過多，久病閉經，不育癥；男性陽痿，性欲減退。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。
7.病情嚴重時，由于受寒冷、感染、手術、麻醉或鎮(zhèn)靜劑應用不當?shù)?a href="/w/%E5%BA%94%E6%BF%80" title="應激">應激可誘發(fā)粘液性水腫昏迷。表現(xiàn)為低體溫（T〈35℃），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌力松弛，反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷，休克，心腎功能衰竭。
8.呆小病：表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。
9.幼年型甲減：身材矮小，智慧低下，性發(fā)育延遲。
甲狀腺功能減退飲食
（1）補充適量碘，忌用生甲狀腺腫物質。
1）補充碘鹽：國內一般采用每2～10千克鹽加1克碘化鉀的濃度用以防治甲狀腺腫大，使發(fā)病率明顯下降，適用于地方性甲狀腺腫流行區(qū)。此外，對生育婦女更要注意碘鹽的補充，防止因母體缺碘而導致子代患克汀病。
2）忌用生甲狀腺腫物質：避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等，以免發(fā)生申甲狀腺腫大。
（2）供給足量蛋白質：每人天蛋白質量至少超過20G，才能維持人體蛋白質平衡蛋，氨基酸是組成蛋白質的基本成分，每日約有3％蛋白質不斷更新，甲減時小腸粘膜更新速度減慢，消化液分泌腺體受影響，酶活力下降，一般白蛋白下降，故應補充必需氨基酸，供給足量蛋白質，改善病情。
（3）限制脂肪和富含膽固醇的飲食：甲減病人往往有高脂血癥，這在原發(fā)性甲減更明顯，故應限制脂肪飲食。每日脂肪供給占總熱量20％左右，并限制富含膽固醇的飲食。
（4）糾正貧血，供給豐富維生素：有貧血者應補充富含鐵質的飲食、補充維生素B12，如動物肝臟，必要時還要供給葉酸、肝制劑等。
（5）膳食調配：
1）宜選食物：因缺碘引起的甲減，需選用適量海帶、紫菜，可用碘鹽、碘醬油、碘蛋和面包加碘。炒菜時要注意，碘鹽木宜放入沸油中，以免碘揮發(fā)而降低碘濃度。蛋白質補充可選用蛋類、乳類、各種肉類、魚類；植物蛋白可互補，如各種豆制品、黃豆等。供給動物肝臟可糾正貧血，還要保證供給各種蔬菜及新鮮水果。
2）忌選食物：忌各種生甲狀腺腫物質，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等；忌富含膽固醇的食物，如奶油、動物腦及內臟等。限用高脂肪類食品，如食油、花生米、核桃仁、 杏仁、芝麻醬、火腿、五花肉、甘乳酪等。
藥物治療
甲狀腺片
【批準文號】 國藥準字H37021662 【中文名稱】 甲狀腺片
【產品英文名稱】 Tabellae Thyroidei
【功效主治】用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
【化學成分】 本品主要成分為：系取豬、牛、羊等食用動物的甲狀腺體，除去結締組織與脂肪，絞碎，脫水，脫脂，在60℃以下的溫度干燥，研細制成。
【藥理作用】 本品為甲狀腺激素藥。本品主要成分甲狀腺激素包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）二種。有促進分解代謝（升熱作用）和合成代謝的作用，對人體正常代謝及生長發(fā)育有重要影響，對嬰幼兒中樞神經的發(fā)育甚為重要。甲狀腺激素的基本作用是誘導新生蛋白質包括特殊酶系的合成，調節(jié)蛋白質、碳水化合物和脂肪三大物質，以及水、鹽和維生素的代謝。由于甲狀腺激素誘導細胞膜Na+-K+泵的合成并增強其活力，使能量代謝增強。甲狀腺激素（主要是T3）與核內特異性受體相結合，后者發(fā)生構型變化，形成二聚體，激活的受體與DNA上特異的序列，甲狀腺激素應答元件相結合，從而調控基因（甲狀腺激素的靶基因）的轉錄和表達，促進新的蛋白質（主要為酶）的合成。
【藥物相互作用】 1 糖尿病患者服用甲狀腺激素應視血糖水平適當增加胰島素或降糖藥劑量。
2 甲狀腺激素與抗凝劑如雙香豆素合用時，后者的抗凝作用增強，可能引起出血；應根據(jù)凝血酶原時間調整抗凝藥劑量。
3 本類藥與三環(huán)類抗抑郁藥合用時，兩類藥的作用及毒副作用均有所增強，應注意調整劑量。
4 服用雌激素或避孕藥者，因血液中甲狀腺素結合球蛋白水平增加，合用時甲狀腺激素劑量應適當調整。
5 考來烯胺（cholestyramine）或考來替泊（cholestipol）可以減弱甲狀腺激素的作用，兩類藥伍用時，應間隔4-5小時服用，并定期測定甲狀腺功能。
6 β腎上腺素受體阻滯劑可減少外周組織T4向T3的轉化，合用時應注意。
【不良反應】 甲狀腺片如用量適當無任何不良反應。使用過量則引起心動過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經質、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進癥的癥狀。減量或停藥可使所有癥狀消失。
【禁忌癥】 心絞痛、冠心病和快速型心律失常者禁用。
【產品規(guī)格】40mg/片
【用法用量】 1.成人常用量：口服，開始為每日-20mg，逐漸增加，維持量一般為每日-120mg，少數(shù)病人需每日mg。2.嬰兒及兒童完全替代量：1歲以內8-15mg；1---2歲-45mg；2-7歲-60mg；7歲以上60-120mg。開始劑量應為完全替代劑量的1/3，逐漸加量。由于本品T3、T4的含量及二者比例不恒定，在治療中應根據(jù)臨床癥狀及T3、T4、TSH檢查調整劑量。
【貯藏方法】 遮光，密封保存。
【注意事項】 1 動脈硬化、心功能不全、糖尿病、高血壓患者慎用；
2 對病程長、病情重的甲狀腺功能減退癥或粘液性水腫患者使用本類藥應謹慎小心，開始用小劑量，以后緩慢增加直至生理替代劑量；
3 伴有垂體前葉功能減退癥或腎上腺皮質功能不全患者應先服用糖皮質類固醇激素，俟腎上腺皮質功能恢復正常后再用本類藥。
左甲狀腺素鈉片
【批準文號】 國藥準字H20020356
【中文名稱】 左甲狀腺素鈉片
【產品英文名稱】 Levothyroxine Sodium Tablets
【功效主治】適用于先天性甲狀腺功能減退癥（克汀病）與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術后的抑制（及替代）治療，也可用于診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
【化學成分】 本品主要成分為左甲狀腺素鈉，其化學名為O—（4-羥基?，5-二碘苯基）?，5-二碘桳—酪氨酸單鈉鹽。
分子式：C15H10I4NNaO4
分子量：798.86
【藥理作用】 甲狀腺激素類藥。本品為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在體內轉變成三碘甲狀腺原氨酸（T3）而活性增強，具有維持人體正常生長發(fā)育、促進代謝、增加產熱和提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等作用。
【藥物相互作用】 1 左甲狀腺素鈉會增加抗凝劑作用；
2 左甲狀腺素鈉會升高血中苯妥英鈉水平；
3 抗驚厥藥如卡馬西平和苯妥英鈉加快左甲狀腺素鈉代謝，可將甲狀腺素從血漿蛋白中置換出來；
4 本品與強心甙一起使用，須相應調整強心甙用量；
5 左甲狀腺素鈉也會增加擬交感性藥物的作用；
6 左甲狀腺素鈉增加兒茶酚胺受體敏感性，因此會增強三環(huán)抗抑郁藥的作用；
7 消膽胺減少左甲狀腺素鈉吸收，同時用口服避孕藥，需增加本品用量。
【不良反應】 甲狀腺激素類藥。本品為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在體內轉變成三碘甲狀腺原氨酸（T3）而活性增強，具有維持人體正常生長發(fā)育、促進代謝、增加產熱和提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等作用。
【禁忌癥】 患有非甲狀腺功能低下性心衰，快速型心律失常和近期出現(xiàn)心肌梗死者禁用，對本藥過敏者禁用。
【產品規(guī)格】 50μg
【用法用量】 口服成人：一般最初每日用25?50μg，最大量不超過100μg，可每隔2～4周增加25～50μg,直至維持正常代謝為止。一般維持劑量為50～200μg/日。老年或有心血管疾病患者：起始量以12.5～25μg為宜，可每3～4周增加一次劑量，每次增加12.5～25μg。藥后應密切觀察患者有否心率加快，心律不齊、血壓改變并定期監(jiān)測甲狀腺激素水平，必要時暫緩加量或減少用量。
【貯藏方法】 遮光，密閉在25℃以下保存。
【注意事項】 1 老年，有心血管疾病患者，有心肌缺血或糖尿病者慎重用藥；
2 有垂體功能減低或腎上腺皮質功能減退者，如需補充甲狀腺制劑，在給左甲狀腺素鈉以前數(shù)日應先用腎上腺皮質激素。
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