普通外科/膽囊炎、膽石癥

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普通外科學(xué)

膽胰疾病

膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。如處理得當(dāng)，治愈率可達(dá)85％以上，但仍有部分效果不滿意，值得研究。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結(jié)石性的，余者為非結(jié)石性膽囊炎，兩者在臨床過程等方面有許多相同之處，晚近由于診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是B型超聲波檢查用于臨床，二者診斷較過去容易，為減少其內(nèi)容上的重復(fù)，故一同敘述之。

從發(fā)病率上看膽囊結(jié)石的發(fā)病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達(dá)到高峰，男性在更年期以后也明顯升高，兒童少見，一般中年以上者多見。女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1：1．9～3，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見。原發(fā)性膽管結(jié)石者以20～40歲為發(fā)病高峰，青壯年多見，無性別差異。從地域來看，在我國、日本原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國南方農(nóng)村更為常見，而歐美等西方國家較少見。在膽囊結(jié)石方面，我國北方及西北則較南方為多見。另外，有的膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實際發(fā)病率較臨床為高。

解剖生理概要：

（一）膽管系統(tǒng) 膽內(nèi)膽管經(jīng)多級匯合成左、右肝管。左肝管長約為1．5cm，右肝管長約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm，有時來自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管。術(shù)中注意識別。當(dāng)其與膽囊管匯合即成膽總管，長約7～9cm，直徑約為0．6～0．8cm。正常時壁薄呈天蘭色，在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行，經(jīng)十二指腸球部后方，胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0．9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約肌）可控制膽汁、胰液的排出（圖2-68）。結(jié)石亦常易嵌頓于此。

肝外膽道解剖

圖2-68　肝外膽道解剖

（附圖顯示膽總管的十二指腸壁部分及乏特氏乳頭）

（二）膽囊呈梨形長7～9cm，寬2．5～3．5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長2～4cm，直徑約0．3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈。

（三）膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。

（四）膽囊和膽管的生理在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml。其中除水分外，主要含有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽等。膽汁在膽囊內(nèi)可被濃縮4～17倍，供消化時用。膽囊排空受著神經(jīng)與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，膽囊膽管的神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢的迷走與交感神經(jīng)，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi 氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道。當(dāng)酸性食物進(jìn)入十二指腸時，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK），使膽囊收縮，Oddi氏括約肌則放松協(xié)調(diào)地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。此外膽囊每日可分泌粘液20ml，起到潤滑作用以保護(hù)膽道粘膜不致受損。膽囊的存在，可起著調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。

膽管仍有蠕動作用，一旦膽囊被切除，膽總管將代償擴(kuò)張，以代替膽囊部分功能，而無特殊癥狀；如某種原因使膽總管括約肌不能適時開放，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產(chǎn)生膽絞痛，當(dāng)膽總管內(nèi)壓＞40．0kPa(300mmH₂O）時，則肝膽汁停止分泌。故膽管起輸送膽汁的作用。

（五）胰腺胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中，表面略帶黃色呈小結(jié)節(jié)狀的狹長腺體，質(zhì)柔軟，平第一、二腰椎。長約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2．5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頸部較寬，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱右側(cè)，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。脾切除時勿傷及胰尾。胰腺的血供來自胰十二指腸上、下動脈及脾動脈，靜脈與動脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的“共同通路”開口于十二指腸乳頭。少數(shù)情況下二者分別開口于十二指腸。副胰管開口于主胰管開口上方約2．5cm處。（圖2-69）。

前面觀，位于胰腺前面的器官（胃、橫結(jié)腸及其系膜）已經(jīng)移除

圖2-69 前面觀，位于胰腺前面的器官（胃、橫結(jié)腸及其系膜）已經(jīng)移除

胰腺腺泡分泌胰液，每日達(dá)1000-2000ml，為無色、無臭、透明的堿性液體。pH值為7．8～8．4，含有多種消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的酶及各種無機(jī)鹽，對食物的消化起主要作用。其分泌也受神經(jīng)、食物、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類等抗乙酰膽堿藥物，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時的治療。酸性食物進(jìn)入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸時，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時膽囊收縮、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物。

胰腺的內(nèi)分泌，來源于胰島。由α、β、δ三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的β細(xì)胞數(shù)最多，約占整個胰島細(xì)胞的75％；α細(xì)胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ細(xì)胞較少只占5％，可分泌胃泌素。