普通外科/膽囊炎、膽石癥臨床表現
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（一）癥狀
1．急性期
（1）急性膽囊炎①腹痛：常因飲食不當、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發展，腹痛可呈持續或陣發性加劇，范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽，轉動體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發心絞痛，心電圖也有相應改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現：早期可無發熱，隨之可有不同程度的發熱，多在38～39℃間，當有化膿性膽囊炎或并發膽管炎時，可出現寒戰高熱。嚴重者可出現中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現不同程度的黃疸。
（2）急性化膿性膽管炎亦可具有上述急性膽囊炎的類似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發性右上腹、上腹脹痛或陣發性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內感染向上擴散，細菌和內毒素進入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結石梗阻、膽道內壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結果。一般在發病后12～24小時出現。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結石再次梗阻時，癥狀復現，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態，這是本病特點。發病1～2天內，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發冷發熱和黃疸是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現，稱為復科氏（Charcot)三聯征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續發展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經系統癥狀。即在Charcot三聯征基礎上出現血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯征。它提示病情已發展為急性梗阻性化膿膽管炎（AcuteObstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（AcuteCholangitis of SevereType,ACST)。如治療不及時，可在1～2天內，甚至數小時內因循環衰竭而死亡。若為肝內膽管炎者，同樣可出現上述三聯征等急性膽管炎表現，其腹痛特點為上腹持續脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續劇烈疼痛者，多有肝內膽管結石；一側肝內膽管結石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側肝內大膽管阻塞時，同樣出現夏科氏三聯征及ACST。
2．慢性期（發作間歇期）
（1）慢性非結石性膽囊炎其臨床表現多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重。可間歇性發作，發作時間不長。膽囊管有梗阻時，可出現絞痛，很少出現黃疸、發冷發燒，病變波及十二指腸時，可有十二指腸潰瘍的表現。
（2）慢性結石性膽囊常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3：1），多有反復發作或絞痛史，每于冬秋之交發作較頻繁。平時可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時出現脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發作時可伴有發熱，少有寒戰或黃疸。較大結石有時長期無癥狀。
（3）慢性膽管炎與膽管結石其臨床表現亦不典型，可無癥狀或類似慢性膽囊炎的征象。有反復發作上腹痛史，病程較長，如為原發性膽管結石者，病史冗長，甚至可追朔到幼年時有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術史。如膽總管嚴重梗阻則黃疸持續，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內膽管結石者，可能僅表現為長期反復發作的不規則性發冷發熱、肝區隱痛不適、轉氨酶不規則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。
（二）體征
急性膽囊炎者（結石和非結石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區較明顯，有時約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復發作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結石和非結石），體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。
膽（肝）總管結石并急性膽管炎時，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結石者，可有／無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長期梗阻，則可出現膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內膽管結石并發急性感染時的主要體征：無／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側肝臟腫大、觸痛、肝區叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。
（三）實驗室檢查
膽囊為膽石癥急性發作期，白細胞總數和中性白細胞計數增高，與感染程度呈比例上升。當有膽（肝）總管或雙側肝管梗阻時，肝功能測定，顯示有一定損害，呈現梗阻黃疸：黃疸指數、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側肝管梗阻，黃疸指數與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴重時均可陽性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現ACST者血培養可為陽性。血尿淀粉酶測定可顯示升高；血化學及血氣分析，可顯示不同程度的酸中毒指標。
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