普通外科/膈下膿腫
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凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發(fā)癥。當感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。
（一）有關膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標準，因為橫膈下大部分被肝占據(jù)。
①膈下區(qū)隙（圖2-39），在橫結腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。
②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙
③右肝上間隙、又被右側韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。
④左肝上間隙：因左側韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個間隙。
因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個間隙。
⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙）。
（二）病因與病理
膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計約25～30％之膈下感染會發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。
引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染。
（三）臨床表現(xiàn)
膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。
①毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
②疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動體位時加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
⑤肝濁音界升高。
⑥約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
⑧白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞比例增加。
（四）輔助檢查
①X線檢查：病人取立位，從前后和側位拍片，可發(fā)現(xiàn)病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發(fā)現(xiàn)病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質(zhì)變化，可以看到膈下有氣液面，約10％的膈下膿腫有產(chǎn)氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。
②B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或?qū)⒋┐厅c標于體表做診斷性穿刺。
④診斷性穿刺：穿刺的確可以使炎癥延針道播散，如穿刺若經(jīng)肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫(yī)生寧愿行探查性切開，我們認為在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。
（五）治療
膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路。手術避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過手術關并及早痊愈。
膈下膿腫常用之手術引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側胸部三種。
①經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長9號針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進止血鉗以擴大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。（圖2-40）。
圖2-40 右肝前上間隙膿腫的切開引流術
插圖示 皮膚切口的位置，是在右側肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后，用手指將壁層腹膜向膈肌分離，直至膿腫的部位，即可使膿腫獲得腹膜外之引流。
②經(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。（圖2-41），方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（圖2-42），平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。（圖2-43）。手術盡可能在直視下進行，避免誤入胸腔。
圖2-41 膈下膿腫經(jīng)后腰部引流
圖2-42 圖2-43
③經(jīng)側胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經(jīng)過胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應分二期進行。第一期在側胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術時即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達膿腫置管引流。
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