淋球菌性腹膜炎
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淋球菌性腹膜炎是由于淋球菌的上行感染導(dǎo)致的腹膜感染。
目錄 |
淋球菌性腹膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
淋球菌性腹膜炎多繼發(fā)于患者自身其他部位的淋球菌感染。如急性盆腔腹膜炎，大多數(shù)繼發(fā)急性淋球菌性輸卵管炎，輸卵管滲出物經(jīng)傘端流入腹腔，引起局限性盆腔的炎癥;急件原發(fā)性淋菌件腹膜炎，是由陰道淋菌播散引起;急性彌散性腹膜炎，則由于輸卵管淋球菌積膿、卵巢淋球菌膿腫或盆腔淋球菌膿腫破裂而引起。
淋球菌性腹膜炎的病原體為淋病雙球菌，系1879年奈瑟氏所發(fā)現(xiàn)，故又名奈瑟淋病雙球菌(Neisseria gonorrhoeae) 呈卵圓形或腎形，成對排列，其大小0.6～0.8μm，一股存于多形核白細(xì)胞的胞漿內(nèi)，革蘭染色陰性;普通培養(yǎng)基上不生長，可在3%～10%CO2條件下用巧克力血液瓊脂培養(yǎng)基或含有萬古霉素、黏菌素及制霉菌素的Thayer-Martln培養(yǎng)基方能生長。
(二)發(fā)病機(jī)制
人類是淋球菌的惟一天然宿主，主要侵襲黏膜組織，并引起局部炎癥性反應(yīng)：廣泛充血、水腫、漿液性滲出，繼而化膿，結(jié)締組織增生。
淋球菌感染機(jī)體涉及不同的階段，包括黏附、侵入、細(xì)胞內(nèi)生存及誘導(dǎo)宿主反應(yīng)等。體外組織及器官培養(yǎng)研究表明，淋球菌通過多種黏附素黏附于非纖毛上皮細(xì)胞，通過一種涉及肌動生蛋白微絲和微管的內(nèi)在化作用(internalization)進(jìn)入上皮細(xì)胞，經(jīng)穿胞(transcytosis)和胞吐(exocytosis)通過基底層進(jìn)入上皮下層。淋球菌通常定居上皮下層，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，偶爾細(xì)菌進(jìn)入血流引起播散性感染。在感染及傳播過程中淋球菌需適應(yīng)宿主環(huán)境，逃避宿主的防御機(jī)能。淋球菌適應(yīng)及免疫逃避的機(jī)制包括表面成分的抗原變異、利用宿主成分、以及抵抗不利環(huán)境及吞噬細(xì)胞的攻擊。
淋球菌的主要毒力因子包括：
1.菌毛 具有相和抗原變異的能力，菌毛參與淋球菌的黏附及侵入，并為宿主免疫防御的靶目標(biāo)。
2.孔蛋白(PorB) 在淋球菌侵入、細(xì)胞內(nèi)存活、血清抗性及抗生素敏感性中具重要作用。
3.不透明蛋白(Opa) 介導(dǎo)對幾種不同真核細(xì)胞的黏附與侵入。
4.Rmp蛋白 有很強(qiáng)的免疫原性、其抗體可阻斷正常及免疫血清對淋球菌的殺傷作用、在播散性淋球菌感染中具重要意義。Rmp還參與淋球菌侵入上皮細(xì)胞。
5.脂寡糖(Los) 除參與各種生理性膜功能外，影響細(xì)菌的黏附與侵入、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)以及抵抗宿土的防御。
6.IgAl蛋白酶 淋球菌分泌的一種細(xì)菌外肽鏈內(nèi)切酶，以人血清型及分泌型IgAl為底物。最近研究表明，IgA2蛋白酶對淋球菌在細(xì)胞內(nèi)存活上十分重要。
淋球菌性腹膜炎的癥狀
1.下腹痛 單側(cè)或兩側(cè)下腹部疼痛，少數(shù)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛，但較其他腹膜炎輕。常尿頻、尿急、尿痛、尿道灼痛，既往在半年內(nèi)常有類似癥狀。有不潔性接觸病史。
2.腹膜刺激征 觸診腹部壓痛，以下腹部或右下腹為主，有反跳痛，腹肌緊張明顯。
3.后穹隆飽滿 急性盆腔腹膜炎時婦科檢查可有劇烈觸痛，后穹隆飽滿,子宮頸活動性差，附件觸及炎性腫塊，以右側(cè)明顯。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.病史 身體其他部位有明確的淋球菌感染史，或有不潔性交史，或配偶有淋球菌感染史，或患兒父母有淋球菌感染史，或與家中淋病患者共用物品史等。
2.臨床表現(xiàn) 有泌尿或生殖器官的感染癥狀，如尿道口紅腫、膿性分泌物(或膿性白帶);有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。有腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;全身不適等。
3.實驗室檢查 分泌物鏡檢可見多形核白細(xì)胞內(nèi)有革蘭染色陰性的雙球菌;選擇性培養(yǎng)基上分離出革蘭陰性，氧化酶陽性的雙球菌。
淋球菌性腹膜炎的診斷
淋球菌性腹膜炎的檢查化驗
1.外周血象 白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L，中性粒細(xì)胞增多。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)分泌物鏡檢：
①尿道(男性)或陰道分泌物鏡檢：可有大量紅色多形核白細(xì)胞。在有些細(xì)胞中吞噬有淋球菌。淋球菌為革蘭陰性，呈卵圓形或圓形，常成雙排列，兩菌接觸面扁平或稍凹。菌體長約0.7μm，寬約0.5μm。但兩菌大小可有差異。多數(shù)多形核白細(xì)胞中并不含淋球菌，但不少白細(xì)胞中常含有1對至數(shù)對，甚至數(shù)十對淋球菌。淋球菌常位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。
病期較長或經(jīng)過治療的淋病患者，其分泌物涂片中淋球菌數(shù)目較少，有時呈單個、四聯(lián)和八疊狀，且常位于細(xì)胞外。
尿道分泌物標(biāo)本制作法：用浸有滅菌等滲鹽水的拭子揩洗尿道口，然后用手指由后向前擠出膿液，用棉拭子蘸取膿液后輕輕涂布于載玻片上。待自然干燥后加熱固定，染色(常用革蘭染色，也可用亞甲藍(lán)染色)，鏡檢。
②腹腔分泌物檢查：腹腔穿刺抽液，膿液呈黃白色、稀薄、量少，無臭味。涂片可找到淋病雙球菌或PCR球菌，DNA檢查陽性。
③注意事項：
A.淋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是可見“細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌”，故涂片宜動作輕柔，且棉拭子不得在玻片上滾動，以防止細(xì)胞破裂或變形，細(xì)菌從細(xì)胞內(nèi)逸出，造成診斷上的混淆。
B.涂片薄厚適當(dāng)。涂片過厚易造成脫色時間不足，使革蘭陰性菌也呈現(xiàn)紫色。大量染片時，最好用已知的革蘭陽性菌(如葡萄球菌)和陰性菌(如大腸埃希菌)作對比觀察。
C.固定涂片時，只需迅速通過火焰2～3次即可，避免加熱過度致細(xì)胞變形。一般涂片至手背之上以不感到太燙為宜。
(2)淋球菌培養(yǎng)：淋球菌培養(yǎng)是WHO推薦的淋病篩查的惟一方法，也是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
常用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)。為抑制雜菌，可加入適量抗菌物質(zhì)，如多黏菌素B(25μg/ml)和萬古霉素(3.3μg/ml)等。
淋球菌在血平皿上經(jīng)24～48h的培養(yǎng)后，可形成圓形、凸起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落，邊緣呈花瓣狀，直徑為0.5～1.0mm，用接種環(huán)觸之有黏性。如繼續(xù)培養(yǎng)，菌落面積增大，表面變得粗糙，邊緣出現(xiàn)皺縮。若從菌落上取材作涂片，可見到菌的大小及染色的深度有差異，排列也不一致，約有25%的菌為典型的雙球菌，其他75%為單球菌、四聯(lián)形或八疊形。
使用液體培養(yǎng)基時，淋球菌生長于液體表面，稍有輕度混濁和顆粒沉淀。
培養(yǎng)標(biāo)本采集和送檢中應(yīng)注意：
①深部取材：從男性尿道取材時，應(yīng)將細(xì)小棉拭子伸入到尿道內(nèi)2～4cm處，取出帶有黏膜細(xì)胞的分泌物。從女性宮頸取材時，應(yīng)先用溫水濕潤擴(kuò)陰器(不要用液體石蠟等潤滑油)，然后將棉拭子插入宮頸管1.0～1.5cm，轉(zhuǎn)動并停留10～30s。有時為了提高陽性率，可同時取2份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，但工作量也相應(yīng)增加。
②及時送檢、接種：淋球菌對環(huán)境變化敏感，耐寒、耐干的能力弱。因此，標(biāo)本離體后要立即送檢。若實驗室較遠(yuǎn)，可將標(biāo)本接種于Stuart或Amies運(yùn)送培養(yǎng)基或浸入1%葡萄糖肉液浸中，途中保溫。
(3)氧化酶試驗：是淋球菌重要的初步診斷試驗之一。淋球菌在生長過程中能產(chǎn)生氧化酶。在經(jīng)24～48h培養(yǎng)的菌落上滴加氧化酶試劑(0.5%～1%鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺水溶液)，其菌落變成紫紅乃至黑色者為陽性反應(yīng)。但氧化酶試驗陽性者并不完全是淋球菌。
為保證氧化酶試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，操作中應(yīng)注意3個問題：
①氧化酶試劑要新鮮：正常的氧化酶試劑(鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺)為淡紅色。若試劑變成灰色或黑色，說明已經(jīng)失效。配制的試劑溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存，有效使用時間約1周。
②避免使用鐵質(zhì)接種環(huán)：氧化酶試劑與鐵離子接觸會產(chǎn)生紅色的化學(xué)變化，造成“陽性”假象，故淋球菌接種應(yīng)避免使用舊鐵絲或電爐絲等制成的接種環(huán)。試驗前亦應(yīng)檢查接種環(huán)與試劑接觸是否有紅色出現(xiàn)。
③需要保留菌種時，應(yīng)在菌落尚未完全變黑時挑出少許轉(zhuǎn)種。菌落一旦變黑，多數(shù)細(xì)菌即告死亡。
(4)過氧化氫酶試驗：淋球菌可產(chǎn)生過氧化氫酶。該酶能使過氧化氫迅速分解成水和氧氣，出現(xiàn)氣泡。用作淋球菌的初步鑒定。
①方法：用接種環(huán)挑取一菌落置于干凈載玻片上，取30%(V/V)過氧化氫溶液1滴加于可疑菌落表面，在1s內(nèi)有大量氣泡產(chǎn)生，為陽性反應(yīng)。如反應(yīng)遲緩或產(chǎn)生氣泡弱為陰性反應(yīng)。
②注意：某些非致病的奈瑟菌亦可為陽性反應(yīng)。陰性反應(yīng)可除外淋球菌。
(5)直接免疫熒光試驗：將熒光素標(biāo)記的淋球菌抗血清(單克隆抗體)滴于可疑菌上，遇到淋球菌(抗原)時，抗體與抗原結(jié)合，在熒光顯微鏡下可見到發(fā)蘋果綠色熒光的菌體。本法檢測快速、死菌亦可有陽性反應(yīng)。
(6)酶反應(yīng)：淋球菌具有特殊的酶類，能使某些酶的產(chǎn)色底物顯色，據(jù)此與其他奈瑟菌區(qū)別開來。臨床用于淋球菌鑒定。
淋球菌性腹膜炎的并發(fā)癥
淋球菌可隨血流到達(dá)全身，引起播散性淋球菌感染，如淋球菌性關(guān)節(jié)炎、
淋球菌性皮炎、淋球菌性腱鞘炎、淋球菌性心內(nèi)膜炎、淋球菌性腦膜炎和淋菌性肝周圍炎等。
淋球菌性腹膜炎的預(yù)防和治療方法
1.提倡健康的性生活習(xí)慣，改變不良的性行為, 避免非婚性接觸。
2.建議性生活中應(yīng)使用安全套，以預(yù)防淋病的交叉感染。
3.生活用品要專用，如洗浴毛巾、內(nèi)褲、清洗盆等，以避免淋球菌感染時引起家庭內(nèi)傳播。
4.家庭中患有急性淋病者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的隔離治療。
淋球菌性腹膜炎的西醫(yī)治療
1.非手術(shù)治療
(1)全身抗生素治療：首選青霉素，480萬～1000萬U/d靜滴，加諾氟沙星(氟哌酸)0.6g/d，用3～5天?；蚯嗝顾丶?a href="/w/%E7%94%B2%E7%A1%9D%E5%94%91" title="甲硝唑">甲硝唑靜滴;頭孢曲松(頭孢三嗪、菌必治)2g，加入40ml葡萄糖液內(nèi)靜注，共7天;紅霉素加慶大霉素等。
(2)局部抗生素治療：腹膜炎嚴(yán)重者，可用0.5%甲硝唑溶液100ml及頭孢曲松1.0g，1次/d腹腔內(nèi)注射，交替應(yīng)用。
(3)配偶或性伴侶應(yīng)同時治療。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：彌漫性腹膜炎伴全身中毒癥狀者;非手術(shù)治療無效者;腹內(nèi)炎性腫塊者;病情危重，難以排除其他外科急腹癥者。
(2)手術(shù)方法：剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中吸凈腹內(nèi)膿液，行徹底沖洗，并置雙套管引流。
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