物理診斷學/呼吸困難

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物理診斷學

呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、深度和節律的異常。嚴重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。

一、常見病因

（一）肺原性呼吸困難　由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型：

1．高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內負壓增高，并出現三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調吸氣性哮鳴音。

2．呼氣性呼吸困難　由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。

3．混合性呼吸困難　見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。

（二）心原性呼吸困難　由循環系統疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。

1．左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環血壓升高刺激呼吸中樞。

2．右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環郁血。其機理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。

心原性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。

夜間陣發性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。

（三）中毒性呼吸困難　見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。

（四）血原性呼吸困難　重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。

（五）神經精神性呼吸困難　重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現呼吸節律的改變。癔病患者呼吸困難發作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉移而好轉）也屬神經官能癥范疇。

二、問診要點

（一）呼吸困難起病時間、發作的緩急，若為突發，在小兒應詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。

（二）呼吸困難與體位、運動的關系　心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。

（三）呼吸困難是否伴有呼吸系統，循環系統疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。

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