病理生理學(xué)/慢性腎功能衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制
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引起慢性腎功能衰竭的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)，約占50～60％。腎小動(dòng)脈硬化癥、慢性腎盂腎炎以及全身性紅斑狼瘡等也是較為常見(jiàn)的原因。其他如腎結(jié)核、糖尿病性腎小球硬化癥、多囊腎、腎臟發(fā)育不全，以及結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿道梗阻也可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。在發(fā)生慢性腎功能衰竭之前，由于各種慢性腎臟疾病可分別引起以腎小球或腎小管損害為主的病變，故在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。但是在各種慢性腎臟疾病的晚期，由于大量腎單位的破壞和功能的喪失卻可出現(xiàn)相同的后果，即殘存腎單位過(guò)少所致的腎功能衰竭。因此慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病最后的共同結(jié)局。由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備代償功能，故慢性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程可以隨著腎臟受損的逐步加重而分為下列四個(gè)時(shí)期。
第一期——腎臟儲(chǔ)備功能降低期在較輕度或中度腎臟受損時(shí)，未受損的腎單位尚能代償已受損的腎單位的功能。故在一般情況下腎臟泌尿功能基本正常。機(jī)體內(nèi)環(huán)境尚能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，內(nèi)生性肌酐清除率仍在正常值的30％以上，血液生化指標(biāo)無(wú)明顯改變，也無(wú)臨床癥狀。但在應(yīng)激剌激作用下，如鈉、水負(fù)荷突然增大或發(fā)生感染等時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。
第二期——腎臟功能不全期由于腎臟進(jìn)一步受損，腎臟儲(chǔ)備功能明顯降低，故腎臟已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的25～30％。有中度氮質(zhì)血癥和貧血，腎臟濃縮功能減退，常有夜尿和多尿，一般臨床癥狀很輕，但在感染、手術(shù)及脫水等情況下，腎功能即明顯惡化，臨床癥狀加重。
第三期——腎功能衰竭期 腎臟內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20～25％，有較重的氮質(zhì)血癥，血液非蛋白氮多在60mg%以上。一般有酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥，也可出現(xiàn)輕度高鉀血癥。腎臟濃縮及稀釋功能均有障礙，易發(fā)生低鈉血癥和水中毒，貧血嚴(yán)重。有頭痛，惡心，嘔吐和全身乏力等癥狀。臨床稱(chēng)為氮質(zhì)血癥期或尿毒癥前期。
第四期——尿毒癥期為慢性腎功能衰竭的晚期。內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20％以下。血液非蛋白氮在80～100mg%或更高。毒性物質(zhì)在體內(nèi)的積聚明顯增多，有明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及多種器管功能衰竭。臨床不有一系列尿毒癥癥狀即自體中毒的癥狀出現(xiàn)。圖14-2表示內(nèi)生性肌酐清除率（基本上代表GFR）和臨床表現(xiàn)的關(guān)系。由此可見(jiàn)，腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和GFR的減少有密切關(guān)系。
圖14-2 慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系
有關(guān)慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制，一般采用完整的腎單位學(xué)說(shuō)（intactnephron hypothesis）來(lái)解釋。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為：雖然引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會(huì)造成病變腎單位的功能喪失，腎只能只能由未受損的殘存腎單位來(lái)承擔(dān)。喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；最后，當(dāng)殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境就開(kāi)始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能衰竭開(kāi)始發(fā)生發(fā)展。
Bricker在七十年代提出的矯枉失衡假說(shuō)（trade-off hypothesis）可以認(rèn)為是對(duì)完整腎單位學(xué)說(shuō)的一個(gè)補(bǔ)充。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的結(jié)果，Bricker指出，當(dāng)腎單位和GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)（例如某一電解質(zhì)）的濾過(guò)減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑制物（例如某一激素）就會(huì)抑制殘存腎單位腎小管對(duì)該溶質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。可見(jiàn)，這種適應(yīng)性反應(yīng)有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用。隨著腎單位和GFR的進(jìn)一步減少，該溶質(zhì)的濾過(guò)也進(jìn)一步減少。此時(shí)，盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過(guò)少，故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。該溶質(zhì)濃度的升高又可使血漿中的抑制物也隨之增多，而此時(shí)抑制物的增多，非但不能促進(jìn)溶質(zhì)的排泄而有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定性的維持，反而可以作用于其他器管而起不良影響，從而使內(nèi)環(huán)境的紊亂進(jìn)一步加劇。
下文在論述慢性腎功能衰竭者鈣、磷代謝障礙時(shí)，將對(duì)矯枉失衡假說(shuō)作具體的解釋。
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