硬腦膜下血腫
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慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10％，為硬腦膜下血腫的25％，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8％。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1～3個月，文獻(xiàn)中報告有長達(dá)34年久者。
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疾病診斷
由于這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長至數(shù)月的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。嗣后，當(dāng)血腫增大引起腦壓迫及顱內(nèi)壓升高癥狀時，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀，癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此癥時，應(yīng)盡早施行輔助檢查，明確診斷。以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法協(xié)助診斷。近年來依靠CT更提高了早期診斷水平，不僅能從血腫的形態(tài)上估計其形成時間，而且能從密度上推測血腫的期齡。一般從新月形血腫演變到凸形血腫，約需3～8周左右，血腫的期齡平均在3.7周時呈高密度，6.3周時呈低密度，至8.2周時則為等密度。但對某些無占位效應(yīng)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫的病人，必要時尚需采用增強后延遲掃描的方法，提高分辨率。此外，MRI更具優(yōu)勢，對CT呈等密度時的血腫或積液均有良好的圖像鑒別。
治療措施
目前，對慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療，而且首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉(zhuǎn)危為安。現(xiàn)存的問題主要是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%～38%（古賀久伸等1983）①鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復(fù)錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測下證實腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。②前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。
骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)
適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。
術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理
無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問題。常見的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當(dāng)補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除；血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，應(yīng)采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶（袋），同時經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水；術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。
疾病病因
慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對慢性硬膜下血腫擴大的原因，過去有許多假說，如血腫腔內(nèi)高滲透壓機理，現(xiàn)已被否定。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關(guān)。據(jù)電鏡觀察，血腫內(nèi)側(cè)膜為膠原纖維，沒有血管；外側(cè)膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng)，其內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大，基膜結(jié)構(gòu)不清，具有異常的通透性，在內(nèi)皮細(xì)胞間隙處，尚可見到紅細(xì)胞碎片、血漿蛋白和血小板，說明有漏血現(xiàn)象。Yamashima等（1985）研究發(fā)現(xiàn)，血腫外膜中除紅細(xì)胞外，尚有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并在細(xì)胞分裂時有脫顆粒現(xiàn)象，這些顆粒基質(zhì)內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發(fā)慢性出血。
小兒慢性硬腦膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起，產(chǎn)后顱內(nèi)損傷者較少，一般6月以內(nèi)的小兒發(fā)生率最高，此后則逐漸減少，不過外傷并非唯一的原因，有作者觀察到營養(yǎng)不良、壞血癥、顱內(nèi)外炎癥及有出血性素質(zhì)的兒童，甚至嚴(yán)重脫水的嬰幼兒，亦可發(fā)生本病。出血來源多為大腦表現(xiàn)匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂所致，非外傷性硬膜下血腫，則可能是全身性疾病或顱內(nèi)炎癥所致硬腦膜血管通透性改變之故。
病理改變
慢性硬腦膜下血腫的致病機理主要在于：占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)生率高達(dá)40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲癇，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有困難再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報道。
臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多，易與顱內(nèi)腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網(wǎng)膜出血等特點，酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)分為四級：Ⅰ級：意識清楚，輕微頭疼，有輕度神經(jīng)功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應(yīng)，去大腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)。
鑒別診斷
應(yīng)與以下疾病相鑒別：
1.慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因（Yamada,1980）。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。
2.大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。
3.正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質(zhì)萎縮，為其特征。
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