精神錯亂
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精神錯亂 amentia，feeble－mindedness
患者有輕度的意識紊亂，因傾向于幻想，所以不能分辨外界和自己的狀態(tài)，但還能意識到自己的思考，可是缺之系統(tǒng)性，又因語無倫次，自然就處于不解的狀態(tài)。如病情發(fā)展，則說胡話，病情較輕，則趨于幻想。對此期間發(fā)生的事一般能保留有某種程度的記憶。在英國，常將精神錯亂作為精神脆弱的意義來使用
是一種臨床狀態(tài),其特征是認知,情感,注意,覺醒與自我感知等功能出現波動性紊亂，可以急性發(fā)病,事先并無智能障礙,或者可在慢性智能障礙的基礎上附加發(fā)生. 。
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病理
一個人如果其覺醒水平有所降低(意識混濁)并且不能集中注意力,則他對來自環(huán)境的各種信息要作出正確的感知和分析,獲取并記住新的信息,也必然會有困難；他可能對一些事實作出錯誤的判斷或產生錯覺.結果使他無法進行邏輯推理,處理一些信號性資料(例如進行計算或解釋諺語)發(fā)生困難,變得焦急并激動,或表現出退縮行為,可以出現偏執(zhí)或妄想的思想傾向. 可以發(fā)生在大腦正常的人身上,但更為常見的是出現在原先已有腦部疾病基礎,例如癡呆的病例中.它在老年人中較為常見,可能是由于神經遞質方面的改變,老年人大腦細胞的喪失,以及同時伴發(fā)的疾病.譫妄可以由原發(fā)的腦部疾病引起,或者由身體其他部位的疾病影響到大腦所產生；常見的病因有代謝性,中毒性,結構性或感染性.不論病因是什么性質,大腦半球或丘腦和腦干網狀激活系統(tǒng)的覺醒機制功能發(fā)生障礙.在急性疾病的基礎上如果再加上睡眠受到干擾,以及極度的應激刺激,可使譫妄癥狀惡化(例如,重點監(jiān)護病區(qū)中所見的精神病).
代謝性或中毒性病因 實際上任何代謝性疾病都可能引起譫妄.可以引起譫妄的某些重要的代謝性和中毒的病因列舉在表171-2中在老年人中,藥物不良反應是最為常見的病因.
結構性病因 可以激發(fā)譫妄的結構性病變包括腦血管閉塞與腦梗死,蛛網膜下腔出血,原發(fā)的或轉移性腦腫瘤,硬膜下血腫以及腦膿腫.大多數結構性病變都能被CT或MRI查出,而且許多病變都能產生局灶性神經體征,在進行體檢時就能被觀察到.
感染性病因 可以引起譫妄的感染性病因有急性腦膜炎或腦炎,或腦外的各種感染,后者可能通過毒素的產生或導致發(fā)熱引起譫妄.肺炎(甚至不伴有供氧障礙者),尿路感染,敗血癥或病毒感染引起的發(fā)熱,在易受傷害的大腦中,都可以引起精神錯亂.發(fā)展較慢的膿腫或機會性感染臨床診斷比較困難,在某些病例中可能需要腦組織活檢來正確判定.
癥狀和體征
譫妄的癥狀常迅速波動,甚至在數分鐘之內,而且在日落后有加重的趨勢(sundowning).最顯著的癥狀是意識混濁伴有對時間,地點,人物的定向紊亂.很難集中注意力.對每天經常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動往往發(fā)生錯亂.性格和情緒改變屬常見.癥狀包括容易激惹,行為不當,膽怯,勁頭過度或甚至明顯的精神病征象,例如妄想,幻覺(通常是視幻覺)或偏執(zhí)狂.有的病人表現出安靜,退縮或淡漠,而另一些病人則表現出激動或活動過度；軀體的煩躁不安常表現為不停地來回走動.在很短的時期內病人可以表現出相矛盾的情緒.思維無法組織起來,語無倫次,常有顯著的口齒含糊,講話過快,創(chuàng)用新字,失語性錯誤,或雜亂無章的語型.正常的睡眠和進食格局通常也發(fā)生重大的倒錯.某些病人會感到頭暈.
診斷
必須進行快速的醫(yī)學評估,因為譫妄可以有嚴重的預后,而且基本的病因時常是可以治療的.據某些估計,收住醫(yī)院的老年譫妄病例中有18%發(fā)生死亡,而且精神錯亂的出現會使住院日期比沒有精神錯亂的病例增加一倍.
診斷幾乎全部依據臨床征象.表171-3列舉了各項診斷標準.實驗室檢查應包括血液全套生化檢查,全血計數與分類計數,梅毒的血清檢查(例如性病研究實驗室的VDRL試驗),尿液檢查并培養(yǎng),血培養(yǎng),甲狀腺功能試驗,維生素B 12水平測定,以及毒理學篩選檢查.除非懷疑癲癇持續(xù)狀態(tài)(在老年人中極為罕見)或腦炎,腦電圖,腰穿,單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT),以及正電子發(fā)射體層攝影(PET)等輔助檢查均無特殊用處.一次增強的CT掃描可以查出陳舊或新近的腦梗死或硬膜下血腫.
伴有淡漠的譫妄必須與抑郁癥作鑒別,特別在老年人中,雖然兩者可以往往一起發(fā)生.同樣,伴發(fā)激動與幻覺的譫妄必須與功能性精神病的表現作鑒別,功能性精神病是一種精神科疾病,幾乎總是不伴發(fā)譫妄(或中毒)病例中所見到的定向紊亂,記憶喪失和認知障礙.如有躁狂癥或精神分裂癥的過去病史,則提示精神科疾病的診斷.
全身性內科疾病也可以激發(fā)譫妄,應仔細檢查以指導治療；例如,Wer-nicke-Korsakoff綜合征,可有顯著的精神錯亂,定向紊亂,以及記憶喪失.體溫過低,心動過速,血壓過低,震顫以及眼肌癱瘓強烈提示疾病與酒精有關.失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)或復雜性部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可以產生一種精神錯亂狀態(tài),與譫妄很難鑒別.不過,癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的精神錯亂現象要比譫妄更為穩(wěn)定,但程度比譫妄輕,而且昏沉癥狀也比譫妄輕.雖然有錯亂的表現,但癲癇病人與大多數譫妄病人相比,通常有令人驚奇的良好定向感覺.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)很容易被腦電圖檢查出來.顯示棘-慢波或尖波放電的腦電圖記錄具有診斷性意義.單獨的譫妄很少會激發(fā)抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài),但一次全身性強直-陣攣性癲癇發(fā)作往往可引起一種譫妄狀態(tài),后者可持續(xù)長達一天或更久.在腦病病例中,腦電圖可以從兩大腦半球記錄到比α波更慢的節(jié)律.在肝性腦病或腎性腦病中可出現三相波.
治療
如果基本的病因能被迅速確定并經過適當的處理,癥狀通常都能逆轉,特別是如果病因為低血糖癥,感染,醫(yī)源性因素,藥物中毒或電解質紊亂.但是,恢復過程可能緩慢(數天或甚至數周或數月),特別在老年病例中.
所有不必需的藥物應該一律停用.對明確的病因應給予治療,補充液體與營養(yǎng)物質.對懷疑有酗酒或戒斷的病人應給以每天肌內注射硫胺100mg,至少連用5天,以保障吸收.在住院期間,對這種病例應該密切監(jiān)測有無戒斷征象,戒斷可表現為自主神經障礙,并有精神錯亂征象的加重.
應盡量使環(huán)境保持安靜和平靜,照明宜偏暗,但不要一片漆黑.醫(yī)務人員與家屬應讓病人安下心來,加強其定向判斷,對各種操作應及時多加解釋.應避免給予多余的藥物,除非是用于治療基本的病因.不過,有時候如果激動癥狀有可能危及病人本人,護理員或醫(yī)務人員的安全時,也必須進行對癥治療.適當的約束有助于防止病人將靜脈輸液或其他治療線路拔掉.對病人的軀體約束必須由經過訓練的人員來施行；每隔2小時應將約束松開以防止發(fā)生損傷,一旦癥狀有好轉應盡可能及早解除約束.
對治療譫妄的藥物的選用目前能作指導的科學性資料很少.小劑量的氟哌啶醇(0.25mg口服,肌注或靜脈注射)或硫利達嗪(5mg口服)在處理譫妄病例中都能起幫助作用.有時候須用較大的劑量(氟哌啶醇2~5mg,或硫利達嗪10~20mg).較新的藥物,例如利培酮,可取代氟哌啶醇的口服治療,但目前尚無肌注或靜脈注射用的劑型.短效或中效苯二氮類藥物(例如阿普唑侖,三唑侖)可短時期控制激動癥狀；苯二氮類藥物可能使精神錯亂癥狀加重,因此在需要使用時,應從最低有效劑量開始使用.所有治療精神病的藥物都應減量,并及早停藥,以便評估病情的恢復過程.
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