結核性膿胸
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胸腔因為結核菌感染而積膿即結核性膿胸。經常因為診斷、治療延遲較久而形成慢性膿胸。
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病因學
結核菌侵犯胸腔的途徑：經淋巴或血液循環引起感染，肺內結核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂將結核菌直接帶入胸腔，并同時使氣體進入胸腔，而形成膿氣胸，甚至支氣管胸膜瘺。
膿胸也是人工氣胸或手術治療肺結核的合并癥。骨結核或胸壁結核也可侵入胸腔。
病理改變
結核菌感染胸腔的初期，發生急性炎變、充血、滲出，形成散在結核結節，胸腔積液為漿液性，含白細胞及纖維蛋白，經過一段較長時間逐漸變為慢性結核性膿胸，纖維板厚而堅硬，并常有鈣化。纖維板收縮使肋間隙變窄，肋骨變形呈截面三角形，肋間肌肉萎縮，脊柱凸向健側。膿胸可以是局限性的或全膿胸。有時膿胸向肋間破潰，甚至侵犯肋骨，形成寒性膿腫或破出皮膚形成皮膚竇道，長期流膿不止。
臨床表現
結核性膿胸的臨床表現很不一致，多數起病緩慢，以乏力、低熱為主要癥狀，其次不盜汗、胸悶、干咳等，膿胸早期胸膜的吸收力較強，中毒癥狀較明顯。如果積膿較多也可以出現氣急、呼吸困難等癥狀。當發生支氣管胸膜瘺時，會有刺激性咳嗽，同時咳膿痰與體位有關。健側臥位時咳嗽及膿痰增加。如果因為支氣管胸膜瘺而引起結核播散，中毒癥狀會非常明顯，病情危重。合并感染后，高熱、白細胞增多，癥狀同急性膿胸相似。
診斷
X線表現與慢性膿胸基本相同，對側肺內有結核病灶的較易診斷，患側肺內結核病灶往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質。胸腔穿刺抽出膿液較稀薄，膿液中可含有干 酷樣物質。確診應該在膿液中查到結核菌，但在臨床化驗中很難查到結核菌。因此當膿液中淋巴細胞多，或普通細菌培養陰性時，應考慮結核性膿胸，結核病患者合并膿胸，應首先考慮結核性膿胸的診斷。
體層攝影可以顯示膿腔的大小，同時可顯示肺內是否有結核病變及病變的程度，CT檢查更能了解膿腔及病變的細微改變。
治療措施
結核性膿胸的治療原則為控制胸膜感染和消除膿腔。在開始治療時，必須了解是否有繼發感染或支氣管胸膜瘺。結核性膿胸的治療主要是抗結核治療，常需要聯合應用異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇中的三藥。早期結核性愛鵬，積膿不多，經積極有效的抗結核治療，加強營養，適當休息，有可能吸收好轉。如果有大量積液，可以行胸腔穿刺抽液促進吸收，但要注意防止繼發感染。在發生藥物無法控制的繼發感染之前應避免行胸腔閉式引流，因為結核病的病理改變使肺組織纖維化，而不能膨脹，胸腔閉式引流后膿腔不能消滅，反而會增加混合感染的機會。
(一)單純性結核性膿胸除全身應用抗結核藥外，采取反復胸腔抽膿、沖洗和抗結核藥物的局部注射。一般每周抽膿2～3次，每次用生理鹽水或2%碳酸氫鈉沖洗膿腔，然后在膿腔內注入對氨水楊酸鈉4～8g、異煙肼400～600mg或鏈霉素0.5～1g。經上述治療，膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開，膿腔逐漸縮小乃至消失。
(二)結核性膿胸伴繼發感染除上述抽膿、沖洗、局部抗結核藥物治療外，須加用抗菌藥物作周身和局部治療。青霉素G肌肉注射80萬～160萬單位/d，胸腔內注射80萬單位。或使用其他抗生素治療。待繼發感染控制后，繼按單純性結核性膿胸治療。
(三)支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺是一種嚴重的并發癥。除伴繼發感染外，并可能發生結核病灶的支氣管播散。一般先予胸腔引流，待一般情況好轉再考慮外科手術治療。
(四)慢性結核性膿胸慢性膿胸非但化膿性炎癥長期存在，且胸膜增厚并有顯著纖維化和膿性肉芽組織。被包裹的肺臟不能張開，嚴重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，隨時可發生病灶的支氣管播散。應作外科手術治療消滅膿腔，使肺復張。術前須了解兩肺有無活動性結核，以及對側肺功能情況。若病側肺部病灶有手術切除指征，或有支氣管狹窄，估計肺不能復張者，應在切除膿腔的同時，作肺葉或全肺胸膜切除，再加胸廓改形術。若病側肺部病灶已無活動性，單作膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，則同時作瘺管修補術。
如果結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺或發生嚴重混合感染后，則要在積極充分引流的同時加強抗生素治療，否則病情難以控制，還可能加重肺內播散，待病情穩定后再考慮手術治療。
結核性膿胸的手術主要為胸廓成形術和胸膜全肺切除術，只有在肺內沒有病變且沒有支氣內膜結核引起的支氣管狹窄的情況下才可采用胸膜纖維板剝脫術，否則肺不能膨脹，膿腔不能消滅，或肺膨脹后肺內病變惡化形成空洞，造成手術失敗。
手術應抗結核治療3個月以上，結核得到控制，病變穩定后再作。
預防
本病主要是早期發現、早期診斷、早期治療。早期結核積膿不多,經積極有效的抗結核治療,加強營養，適當休息有可能吸收好轉如果有大量積液可以行胸腔穿刺抽液促進吸收但要注意防止繼發感染在發生藥物無法控制的繼發感染之前應避免行胸腔閉式引流，因為結核病的病理改變使肺組織纖維化而不能膨脹胸腔閉式引流后膿腔不能消滅反而會增加混合感染的機會。
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