胸壁結核
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胸壁結核為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人癥狀不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不愈合竇道，病變多見于胸前壁，胸側壁次之，脊柱旁更少。
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病因學
胸壁結核絕大多數為繼發性感染。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫時，其原發病灶，可能靜止或愈合。
由肺、胸膜的原發病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：
1.結核菌由肺或胸膜的原發病灶經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染途徑。早期，結核病變僅局限于胸壁淋巴結，以及附近的軟組織。隨著病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。
2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發結核灶多可相互串連。
3.結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。
臨床表現
早期癥狀，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無急性炎癥征象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質，涂片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長期流膿。
診斷
在胸壁疾病中，最常見的是胸壁結核，因此，對沒有急性炎癥之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷為胸壁結核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。
X線檢查對胸壁結核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。
鑒別診斷
1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎癥表現，并常有全身感染癥狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。
2.脊柱結核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。
3.外穿性結核性膿胸：包塊經穿刺后，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。
4.乳房結核：一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。
5.胸壁腫瘤：常見的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。
6.肋軟骨病：多見于青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。
治療措施
結核癥是一種全身慢性感染，胸壁結核只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應采取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核癥得到有效控制和基本穩定以后，方可對胸壁結核施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然后放引流條，創口內留置鏈霉素2克，徹底止血后，縫合傷口，加壓包扎。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術后繼續應用抗癆藥物三個月以上。
對于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之后，注入鏈霉素0.5克，并行加壓包扎，每三日重復一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。
對單純的胸壁結核膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染的病例，應先行切開引流，并用抗菌素控制感染，等繼發性炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后，應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。
胸壁結核病灶清除術
[適應證] 胸壁結核是全身性結核感染的一種局部表現，因此必須首先進行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩定，血沉穩定以后，再進行局部病灶清除，縫合傷口。如冷膿腫有繼發化膿性感染，應先作切開引流，待繼發感染控制后，再作病灶清除術。 1-1切除淺層膿腫 1-2探查膿腔 1-3切除受累肋骨 1-4顯露膿腔底 1-5切除受累肋間肌 1-6分離附近肌肉瓣 1-7肌瓣填充死腔并固定 圖1 胸壁結核病灶清除術
［術前準備］ 1.術前用抗結核藥（鏈霉素、異煙肼）治療兩周，以防手術造成結核播散。 2.有瘺孔者，術前應加用青霉素治療。
［麻醉］ 肋間神經阻滯或局麻；手術切口有可能進入胸膜腔者，作氣管內全麻。
[手術步驟] 1.體位 按病灶部位采取仰臥或側臥位，病灶部位向上。 2.切口 以膿腫為中心，沿肋骨走向作皮膚切口。如有竇道或局部皮膚被累及，可作梭形切口，切除竇道和累及皮膚。 3.切除淺層膿腫 一般胸壁冷膿腫分為淺層及深層兩部分。手術原則是淺層膿腫應徹底切除；深層膿腫應刮除病灶，切除覆蓋膿腔的組織，以利填充肌瓣。作淺層膿腫切除時，在切開皮膚并皮下分離至適當大的范圍后，切開肌層，將膿腫自肌層分離至肋骨平面的淺、深膿腔交接處，將淺層膿腫壁全部切除。 4.清除深層膿腫病灶 用探針沿竇道探查肋骨內面的深層膿腔；將受累的肋骨和遮蓋膿腔的肋骨、骨膜、肋間肌充分切除，顯露膿腔底部；然后，將底部的干酪樣壞死組織和肉芽組織刮除。 5.縫合切口 用生理鹽水沖洗局部，將鏈霉素粉撒于殘腔內，根據殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉移充填空腔，用細腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最后縫合皮膚。術前有竇道者，宜放膠皮片引流。切口加壓包扎。
[術中注意事項] 1.肋骨切除范圍應超過膿腔邊緣，使膿腔完全敞開，勿留屋檐狀邊緣，以免遺留殘腔，積存滲液，造成感染再發。 2.在清除膿腔深層時，應十分小心，以免切破胸膜，造成氣胸，污染胸腔。
[術后處理] 1.加壓包扎應持續2～3周，如有引流條，可在1～2日后取出。 2.鏈霉素治療至少維持4周。 3.局部如有血腫，可穿刺抽出，加壓包扎；如有感染，應早期拆線或切開引流。
并發癥
容易并發肺結核。結核病俗稱“肺癆”，它是由結核桿菌侵入人體后引起的一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。
1、全身癥狀全身性癥狀表現為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。
2、呼吸系統癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發感染時，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度咯血。
3、當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結核時，呼吸功能減損，可出現漸進性呼吸困難，甚至紫紺。并發氣胸或大量胸腔積液時，則有急驟出現的呼吸困難。
預防
1.加強衛生教育，使青年人懂得結核病的危害和傳染方式。養成不隨地吐痰的良好衛生習慣。對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。
2.要定時對青少年進行體格檢查，做到早發現、早隔離、早治療。除此之外，還要按時給嬰幼兒接種卡介苗，以使機體產生免疫、減少結核病的發生。
3.發現有低熱、盜汗、干咳蔌痰中帶血絲等癥狀，要及時到醫院檢查。確診結核病以后，要立即用鏈霉素、雷米封、乙胺丁醇藥物進行治療。同時，還要注意增加營養，以增強體質。只要發現及時，治療徹底，結構核病是完全可以冶愈的。
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