結腸憩室
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結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發于腸腔內壓力的增高，迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。
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結腸憩室的原因
1.先天性因素 Evans提出先天性右半結腸憩室病可能是由于腸壁的胚胎發育異常所致。Waugh則認為盲腸憩室是由于胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發育應該是萎縮的。部分結腸憩室病人有家族史。
大多數憩室病是后天原因造成的，組織學研究并未發現結腸壁肌層有先天異常，憩室發病率隨年齡增大而增高現象亦為此提供有力證據，真正屬于先天性的結腸憩室罕見。
2.后天性因素 有學者認為西方發達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨床研究結果可以證實：①發病率有明顯的地理分布特點;②50年代后發病率逐漸增高;③流動人群飲食改變后憩室發病率發生變化;④發病率隨年齡增大而增加;⑤高纖維素飲食能預防憩室病。
(1)影響憩室形成的因素：一是結腸壁的張力，二是結腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律(P=kT/R，P為結腸腔內壓力，T為腸壁張力，R為結腸半徑，k為一常數)說明：腸腔內壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來，用壓力計研究證明，連續的分節運動時，結腸特別是乙狀結腸可以產生很高的腔內壓。結腸內最大的腔內壓位于降結腸和乙狀結腸，此壓力足以引起黏膜突出結腸肌肉形成憩室。
(2)結腸壁的結構特點：亦可能是憩室發病的1個因素。結腸環形肌內的膠原纖維呈交叉分布，使結腸壁保持張力，隨著年齡增大，結腸腔內部位的膠原纖維變細，彈性蛋白纖維作用減弱，結腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結腸是憩室的好發部位。結腸帶的肌肉處于收縮狀態，故不易發生憩室。已經證實，憩室病人的乙狀結腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現。異常的平滑肌肌束，并不僅僅局限在乙狀結腸，亦可表現在結腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結腸切除以后表現得更加明顯。在疾病的早期，結腸壁的這些薄弱點已表現出來。此外，結構蛋白變化造成的結締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)結腸運動：分節律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結腸內容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。后者則將糞便向遠端運送。集團蠕動(mass peristalsis)可將糞便直接從右半結腸推送至乙狀結腸和直腸上段而引起便意。結腸憩室易發生在結腸帶之間薄弱的腸壁上(圖3)。當分節運動時腔內壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結腸壁的地方易形成憩室(圖4)。
(4)腸壁的順應性：腸壁的順應性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態下對結腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發現，有癥狀的結腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現出過度異常的結腸壓力反應。正常時，腔內壓力和容積呈線性關系(圖5)。但在憩室病人壓力很快達到穩定期，即使容積增加，壓力亦保持穩定。憩室病人壓力反應的閾值明顯低于正常人。結腸壁順應性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結構紊亂的膠原纖維有關。
(5)結腸腔內壓力：通過測定發現憩室病人的基礎壓力明顯高于正常人。乙狀結腸內壓力異常增高時，病人可出現左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高于正常人(6～10Hz)(圖6)。憩室病人的結腸肌電圖不同于腸激惹綜合征，二者關系仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合并腸激惹綜合征，而且此類病人基礎壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡后，結腸運動指數明顯高于正常人。度冷丁并不增加乙狀結腸內壓，普魯苯辛和麩糠可降低結腸內壓。靜息和刺激狀態下的壓力異常，在切除乙狀結腸后也不能改善，提示整個結腸功能障礙。
總之，憩室的發病原因有待闡明，可能是結腸平滑肌異常，分節收縮時腔內壓力增高，腸壁的順應性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結果。
3.相關因素
(1)肥胖：以往曾認為肥胖與憩室病有關，但研究證實事實并非如此。Hugh等發現皮下脂肪厚度與憩室發生率無關。
(2)心血管病：高血壓和憩室病無相關關系，但動脈粥樣硬化的病人憩室發病率增加，推測與腸系膜下動脈缺血有關。以前有過心肌梗死發作的男性病人，憩室發病率為57%，明顯高于同年齡組的男性病人(25%)。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發病率明顯高于對照組人群。
(3)情感因素和腸激惹綜合征：未發現心理和情感因素與憩室發病有關，此點與腸激惹綜合征不同。腸激惹綜合征與憩室病有很多相似之處(如大便重量、糞膽酸及糞電解質含量等方面)，前者的腸腔基礎壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內壓。一般認為，抑制排氣和排便會增加腸腔內壓，促進憩室形成，但事實并非如此。因為年輕人的括約肌功能很強，憩室發病率不高。而直腸括約肌松弛的老年人反而多發。另外發現巨結腸和便秘的病人，憩室并不多見。
(4)腸炎性疾病：腸炎性疾病與憩室病的關系較為復雜。憩室病人伴有潰瘍性結腸炎時結腸內壓增高。憩室病合并Crohn病的病人約2/3出現潰瘍和低位瘺管等肛周癥狀。Crohn病并發憩室的發病率較正常人高5倍，主要臨床特征是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發熱和白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結腸憩室病的關系，發現當Crohn病逐漸發展時，憩室病逐漸“消失”;反之，當Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現。這種奇特的現象易發生炎性包塊，膿腫及瘺管等并發癥，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發現膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫(圖7)。Fabriaus等發現左側Crohn病常與憩室病同時存在。
(5)其他：憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關，常伴發痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結石和裂孔疝。而小樣本研究發現憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關系。病例對照研究發現攝入非類固醇類抗炎藥易產生嚴重的憩室并發癥。
(6)結、直腸惡性腫瘤：憩室病與結、直腸息肉及腫瘤的關系仍不明確。Edwards發現憩室病人發生惡性腫瘤和良性腺瘤的幾率較普通人群低，也很少并發息肉和結直腸癌。
結腸憩室的診斷
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎癥狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功，崦另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急癥復蘇和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的癥狀和征象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。
有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性并發癥是有助的，這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可作內鏡檢查但不應充氣。
鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7～10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發癥中更為有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘺管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘺管中的3例。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。
憩室性結腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。
腹部平片可顯示繼發于乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
結腸憩室的鑒別診斷
結腸憩室病應與腸壁運動異常性疾病相鑒別，常見的有：腸激惹綜合征、腫瘤、闌尾炎、結腸炎性疾病等。
1.結腸癌 結腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發病率增加;可發生在任何結腸部位，乙狀結腸多發;臨床癥狀相似，如大便習慣改變，下腹痛;均可引起梗阻或穿孔;臨床病程均較隱匿;均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發熱、白細胞增多;結腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合并有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合并有結腸息肉，8%的憩室病人合并有惡性結腸腫瘤，而鋇灌腸對于二者鑒別的假陽性率較高，Forde報道12例病人有11例疑為腫瘤，后經乙狀結腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%～20%。診斷息肉的假陽性率為22%～35%。因此對于左側結腸病變，乙狀結腸鏡是首選的檢查手段。
2.闌尾炎 盲腸憩室炎或乙狀結腸的憩室炎位于右下腹時，可出現類似闌尾炎癥狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見，多有轉移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定于右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從癥狀出現到入院時間較長(3～4天)，嘔吐少見，惡心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術探查，如發現有憩室炎，通常一并切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。
3.炎癥性腸病 結腸炎性疾病和憩室炎均可出現腹痛，大便習慣改變，便血和發熱。潰瘍性結腸炎易同憩室炎鑒別，潰瘍性結腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當造影發現多發的腔內病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑒別時，可行灌腸或內鏡檢查以獲正確診斷。
4.消化道出血 憩室并發出血時，癥狀類似十二指腸潰瘍出血，如經直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現，應仔細鑒別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發育不良、動靜脈畸形、毛細血管擴張癥、血管病等為下消化道出血病因。憩室病并發大出血，核素掃描和結腸鏡檢有助于診斷，但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區別憩室、腫瘤和血管畸形。
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎癥狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功，崦另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急癥復蘇和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的癥狀和征象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。
有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性并發癥是有助的，這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可作內鏡檢查但不應充氣。
鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7～10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發癥中更為有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘺管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘺管中的3例。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。
憩室性結腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。
腹部平片可顯示繼發于乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
結腸憩室的治療和預防方法
少吃多渣的水果或粗纖維的蔬菜及刺激性的食物，以免增加腸蠕動，使癥狀加重。發作期應吃流質飲食，以使糞便軟滑，減少郁積，使其容易由憩室排出，可每晚臨睡前服5ml液體石蠟或番瀉葉代茶飲等，不宜做結腸灌腸，以免引起穿孔。
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