緩慢型心律失常
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緩慢型心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯(包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。特征是心率減慢。因為臨床上還有另外一大類心律失常（快速型心律失常），這類心律失常是心率加快的。兩者非常不同，臨床表現不同，治療手段也不同。
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常見病因
- 特發性的傳導系統纖維化、退行性變等；
- 各種器質性心臟病如心肌病、風濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死后；
- 各種原因的心肌炎癥，如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染藥物；
- 迷走神經興奮，常為夜間發生、非持續性；
- 藥物影響，如洋地黃和抗心律失常藥物；
- 高血鉀癥、尿毒癥等；
- 心臟外科手術損傷、導管射頻術并發癥等。
發病機制
如果把心臟看成人體的發動機，心臟起搏傳導系統就是啟動這臺發動機的發電機和導線。如果起搏系統發生故障，就等于發電機有了故障，如果傳導系統出現問題，就等于導線傳輸出了故障，無論哪一種情況，都會導致緩慢性心律失常。心跳緩慢的直接后果就是心臟向全身泵血量減少，所以緩慢性心律失常患者除了會表現出心慌、胸悶等一般心律失常癥狀外，還會出現一些全身血液循環不好的癥狀，如手腳冰涼、面色蒼白、頭暈甚至昏倒等。因此現代醫學在治療嚴重的緩慢性心律失常時需要安裝起搏器，其實可以認為是為心臟安裝上一臺新發電機。
緩慢型心律失常是一種心跳減慢的現象。典型代表是“病竇綜合征”。病竇綜合征的主要原因是冠心病，而且也是冠心病的一種表現形式。不少冠心病患者，因心跳減慢而就醫。病竇綜合征的診斷主要靠心電圖。符合病竇綜合征的心電圖，其中多數原因是冠心病。
分類
緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、傳導阻滯和慢快綜合征等，發生的主要原因是心臟起搏傳導系統功能障礙。臨床常見的有竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯。
- 竇性心動過緩：指竇性心律慢于每分鐘60次，24小時心跳總數小干86400次。
- 病態竇房結綜合征：是由于竇房結或其周圍組織的器質性病變導致機能障礙，從而產生多種心律失常和多種癥狀的綜合征，主要特點是心動過緩，當合并快速性室上性心律失常反復發作時稱為心動過緩-心動過速綜合征。
- 房室傳導阻滯：是指心房向心室方向傳導阻滯或心室向心房方向傳導阻滯，按傳導阻滯的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯。
竇性停搏及病態竇房結綜合征
正常人如遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏超過2秒可出現黑朦，超過5秒發生暈厥，超過10秒出現阿斯綜合征，嚴重的竇性停搏和病態竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。竇性停搏亦稱竇性靜止，指竇房結不能產生沖動。在規律的竇性心律中，因迷走神經張力增大或竇房結障礙，在一段時間內竇房結停止發放激動，心電圖顯示規則的P-P間距中突然出現P波脫落，形成長P-P間距，且與正常P-P間距不成倍數關系。
SSS是竇房結病變導致功能減退,產生多種心律失常的綜合表現。起搏系統退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結及周圍組織，產生一系列緩慢竇性心律失常,并引起頭暈、黑朦、暈厥等。主要心電圖表現有：①持續的竇性心動過緩,心率<50次/分,且不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停搏或竇性阻滯；③在顯著的竇性心動過緩基礎上，常出現室上性快速心律失常(房速、心房撲動、心房顫動等)，又稱快慢綜合征；④如病變同時累及房室交界區,則發生竇性停搏,可長時間不出現交界性逸搏,或伴房室傳導障礙,稱為雙結病變。
房室傳導阻滯
嚴重或完全性房室傳導阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長R-R>3秒及心室停搏也極易誘發室性心動過速、心室顫動,或直接發生心室停動致死。
緩慢依賴性室性心動過速、心室顫動 心率緩慢到一定程度或在間歇一定長度誘發室性早搏和室性心動過速、心室顫動。
臨床診斷要點
緩慢型心律失常臨床診斷主要根據心電圖顯示心率<60次/分。應及時對患者進行病情評估和相應檢查,包括詳細追問病史及近期用藥史、全面查體、血液學檢查、胸部X線檢查,對患者行12導聯心電圖檢查,尋找P波和QRS波群之間的關系,如果心房和心室率相似,長導聯對于診斷完全心臟阻滯是必要的。
（1）癥狀：頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴重時可出現黑矇、暈厥，甚至猝死。
（2）體征：心率減慢、竇性心動過緩、節律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊，Ⅲ度房室阻滯表現為心率緩慢、節律齊，可聞及“大炮”音（房室同步收縮）。
（3）輔助檢查：心電圖是直接而簡便的診斷方法，必要時可行Holter檢查，超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結構的改變。
治療
藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和（或）加速傳導的藥物，如擬交感神經藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。
非藥物治療包括機械方法興奮迷走神經，心臟起搏器，電復律，電除顫，電消融，射頻消融和冷凍或激光消融以及手術治療。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室，維持心臟活動；亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個或連續快速電刺激中止折返形成。
持續型緩慢型心律失常的根本治療為置入人工心臟起搏器。藥物治療主要針對一過性緩慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血鉀等所致），以及持續性緩慢型心律失常的臨時治療。
急診處理
（一）血流動力學不穩定者(收縮壓<90 mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)
- 面罩吸氧,建立靜脈通路;
- 靜脈滴注阿托品1 mg,必要時重復使用,最大劑量3 mg;
- 出現血流動力學紊亂(心臟驟停、嚴重肺水腫、腦血流低灌注等)時需緊急治療,并予臨時起搏;
- 如起搏延擱,可靜脈予異丙腎上腺素0.2 mg;
- 有條件并安排透視下經靜脈起搏者,應立即開始體外起搏,如無上述裝置,應用帶尖的球囊導絲盲穿進行靜脈起搏;
- 休克時心動過緩是預后極差的指標之一,應尋找失血灶,給予補液和強心劑進行積極復蘇。
（二）血流動力學穩定者
- 將緩慢型心律失常患者收入ICU病房,持續心電監護;
- 準備阿托品備病情惡化時使用;
- 如果患者需要在病情緊急時置入起搏導絲,應保留適當的中心靜脈(股靜脈或頸內靜脈)通路;
- 推薦緩慢型心律失常患者就診于心臟病專家。
具體用藥
(1)阿托品：膽堿能受體拮抗劑，能解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加快。
- 目的：糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。)
- 用法：①靜脈注射：成人1～2mg/次，兒童0.03～0.05mg/kg，再次使用時需間隔15～20分鐘。②肌內或皮下注射：劑量同上。③口服：0.9～ 1.8mg/d，分3～4次服。
- 注意事項：①用藥極量：口服1mg/次，每日3mg;皮下或靜脈注射2mg/次。②青光眼患者禁用。大劑量應用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。
(2)異丙腎上腺素：屬于β受體激動劑，對β1和β2受體均有較強大的激動作用，對α受體幾乎無作用。
- 目的：糾正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。
- 用法：靜脈滴注：以0.5～1mg加于5%葡萄糖溶液200～300ml中，緩慢靜滴。
預后
緩慢型心律失常的預后根據病因不同而有不同。絕大多數一度和二度I型房室傳導阻滯預后良好，二度II型及三度房室傳導阻滯患者常為廣泛的不可逆的病變所致，預后較差，應積極實施人工心臟起搏器治療。
參看
參考文獻
- 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編
- 《赫斯特心臟病學》胡大一主譯
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