老年人結腸憩室
| A+醫學百科 >> 老年人結腸憩室 |
結腸憩室是指結腸黏膜經腸壁環行肌層的缺損處疝出而形成的憩室樣病變。可發生在腸道的任何部位，最好發的部位是結腸，其次是十二指腸。
目錄 |
老年人結腸憩室的病因
(一)發病原因
雖然本病的病因尚不清楚，但通常認為結腸運動功能紊亂引起的腸腔內高壓狀態和腸壁上的結構缺損與憩室的發生有關。根據結腸通過節段性收縮運動向遠端推進腸內容的特點，收縮時常可產生相當大的腸腔內壓，而高壓的發生與緊依憩室遠端的腸管運動過激或不協調蠕動有關。暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣、藥物(服阿片時腸內壓可高達12kPa)都可使腸內壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。在結腸，結腸帶之間的腸壁靠環肌保持張力，因此血管進入腸壁處便構成了環肌上的缺損，成為所說的薄弱環節。所以，憩室突出的地點常在結腸系膜緣和系膜對側緣結腸帶之間，這也是憩室常見老年人、肥胖、常年食精面粉等少渣食物致慢性便秘和結腸病病人的緣故。
(二)發病機制
結腸憩室壁的構成包括疝出的結腸黏膜及覆蓋的漿膜，而不含肌層，因此實際上是一個假性憩室，其口徑不一，可自數毫米至數厘米不等。憩室與腸腔常藉一狹細的孔隙相通，腸內容物及氣體也可進入憩室而不易排出，因此常因引流不暢繼發憩室炎，以及周圍炎、穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘺以及出血等嚴重的并發癥。炎癥可根據其病程長短病情表現呈急性、慢性等不同類別，而隨炎癥的發展又可由于腸壁及周圍組織水腫、增厚、纖維化等病理變化繼發腸腔狹窄，并導致不同程度的腸梗阻。
老年人結腸憩室的癥狀
約90%憩室病人若不合并憩室炎時常無臨床癥狀，僅在因其他消化系統疾病進行影像學檢查時偶然發現，或可能有很輕微的癥狀并不具有特征性，常未引起病人注意，有時也可能僅當作消化道炎癥處理而未考慮到本病的診斷。典型憩室炎癥狀有腹痛、發熱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉。由于乙狀結腸是憩室最常見部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中線處或依憩室部位表現在右下腹部疼痛程度輕重不一，依炎癥程度而異。體檢時可在局部發現肌緊張壓痛，有時也可觸及炎性包塊等，與闌尾炎相似，因此有人稱之為”左側闌尾炎”。有時病人可表現右下腹痛，則更要注意與闌尾炎區別開。結腸鏡可看到腸黏膜充血、水腫等變化，腹平片可見到一段腸襻充血，稱哨兵襻。鋇灌腸檢查可能顯示腸管呈節段性痙攣、黏膜水腫、固定直至腸腔狹窄等。但是有人認為急性炎癥期多不適宜行結腸鏡檢查，以免加重病情引起腸管破裂。有時乙狀結腸較長腸段的痙攣不易與梗阻型結腸癌鑒別，此時多主張行纖維結腸鏡檢。典型憩室炎根據癥狀體征診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應遲鈍，癥狀不典型。
對于老年、肥胖、平素有便秘、結腸炎或經常服用藥物引起慢性腸道功能紊亂者，可根據上述臨床表現想到憩室癥的診斷，個別診斷有困難者可通過一些影像學手段協助明確診斷。同時應該與以下疾病進行鑒別。
1.憩室病和憩室炎：憩室炎應有發熱、腹膜刺激征、白細胞增高、鋇劑灌腸和CT檢查有助于確診。
2.結腸癌 兩病年齡相似，臨床表現部分重疊，都可引起腸梗阻、出血、穿孔、瘺管形成。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規則，腸腔充盈缺損系癌的放射學特征。結腸鏡檢查及黏膜活檢對確診結腸癌有決定性意義。
3.潰瘍性結腸炎 發熱、白細胞增高、腹痛、便血是潰瘍性結腸炎的特征，內鏡及X線發現黏膜呈彌漫性炎癥、水腫、充血，黏膜下血管不能透見。病情重者可見糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍間殘存黏膜萎縮，管腔平滑變硬，腸腔變窄，結腸袋消失等。
4.缺血性結腸炎 廣泛的血管硬化及憩室病是老年人常見病，兩病可同時發生。
老年人結腸憩室的診斷
老年人結腸憩室的檢查化驗
1.乙狀結腸鏡 除可直接觀察腸腔內壁黏膜的表現外，還可采取活組織進行病理檢查。判斷憩室有無炎癥、出血，排除其他大腸疾患，但如腸道準備不滿意，或操作者經驗不足，則易造成漏診。而如注氣過多或腸鏡不甚進入憩室腔，則有穿孔可能。
2.纖維結腸鏡 使用的適應證同乙狀結腸鏡，但因其損傷小、觀察范圍大，故有逐漸代替乙狀結腸鏡檢的趨勢。
4.B超 可用于觀察憩室炎合并穿孔或膿腫包塊形成時，有助于明確定位和定性。
老年人結腸憩室的鑒別診斷
老年人結腸憩室的并發癥
結腸憩室炎的主要并發癥有：①穿孔：病人表現為左側局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫。②出血：多由憩室基底部血管的炎癥反應而致小量出血。年老，合并動脈硬化病人雖然憩室炎并不嚴重也可能引起大出血。10%～30%憩室病患者合并腸出血，是3%～5%老年人致命下消化道出血最常見原因。③瘺：是結腸憩室炎波及周圍內臟或慢性穿孔的結果，膿腫破潰可在小腸、子宮、陰道、膀胱之間形成內瘺或與腹壁之間形成外瘺，若結腸與膀胱、輸尿管相通時常可引起排尿困難、氣尿及泌尿系感染等特征性表現，結腸鏡檢能與潰瘍、肉芽腫、結腸炎和癌癥相鑒別。④腸梗阻：通常是亞急性或慢性憩室炎由腸腔狹小造成的纖維縮窄的結果。病人常有反復發作性左下腹痛及進行性加劇的便秘表現。此外，還可因急性炎癥和膿腫形成時堵塞腸腔而引起急性結腸梗阻或由于發炎的結腸與一段小腸粘連而表現為急性小腸梗阻。
老年人結腸憩室的預防和治療方法
1.預防措施
一級預防：即病因預防，對可能引起腸內壓增高的因素要及時處理，如暫時性的腸梗阻、便秘、痙攣、藥物等，要及時解除梗阻，通暢糞便，緩解腸痙攣，避免服用阿片等藥物。
二級預防：對憩室癥狀的早期識別，早期診斷為二級預防。典型憩室炎根據癥狀體征診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應遲鈍，癥狀不典型。可行結腸鏡、腹平片或鋇灌腸檢查。
三級預防：憩室多發生在老年人，對其康復，并發癥的預防，為三級預防。
2.危險因素及干預措施
(1)危險因素：暫時性的腸梗阻、便秘、腸痙攣、藥物都可使腸內壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。
(2)干預措施：選用高纖維飲食，如麥糠治療，避免可能引起腸內壓增高的因素。
3.社會干預 對病人進行健康教育，改變飲食習慣及不良生活習慣。
老年人結腸憩室的西醫治療
(一)治療
1.伴有憩室炎性疼痛的治療 推論其疼痛主要源自結腸的痙攣或過度的節段收縮而非炎癥本身。過去對此類病人常給予少渣飲食，但目前多趨向于給病人吃通便的食物3周直至癥狀緩解，治療無效者可加服解痙藥，也有人主張試行乙狀結腸環肌切開術，據報道90%無效。還有人主張重癥者試行乙狀結腸切除術。
2.無合并癥的憩室炎 主張保守治療。包括：選用高纖維飲食、消炎止痛(不用嗎啡)4～5天。給麥糠治療者半數可望癥狀緩解，1/3可能還有輕微癥狀，復發者5%～10%。重癥者需住院治療，應讓腸道休息，抗感染，防止和減少并發癥。禁食，腹脹嘔吐者應放置鼻導管，小腸梗阻應留胃管，靜脈補液，維持液體量、尿量、電解質、酸堿平衡和能量的攝入，抗生素應針對革蘭需氧大腸埃希菌和厭氧脆弱擬桿菌，如氨基苷類、頭孢替坦等，也可用頭孢三代和B-內酰胺酶抑制劑，抗生素維持7～10天。
3.有合并癥的憩室炎
(1)外科治療：以下情況需緊急手術。憩室膿腫穿破所致的彌漫性腹膜炎、憩室炎在抗生素治療的情況下癥狀仍進行性加重形成膿腫、腸梗阻、膿毒敗血癥、繼發結腸膀胱瘺，抗生素治療無效。急診手術危險較大，特別老年人伴心肺功能減退者。治療憩室炎有多種手術方法。一期法是憩室病進行擇期手術，二期法即先行切除受累腸段，隨后閉合結腸瘺。三期法即先進行橫結腸造瘺術和盆腔引流術，然后再切除受累腸段、最后閉合結腸瘺，現此法已少用。具體如下：①腹膜炎：若表現為局限性者仍以嚴密觀察下行非手術治療為主。若炎癥彌漫或已形成膿腫則應予積極手術治療，術中患病段腸管僅為發炎，多不常規進行右半結腸造瘺術而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結腸造瘺術，但因其發生率高達10%～30%，左半結腸內含有大量糞便仍可能經穿孔處漏出。目前有人主張探查后如明確找到穿孔病變處，行一期結腸切除吻合術(年老體弱者除外)。②瘺：病人可能因乙狀結腸與膀胱陰道穹隆或小腸襻粘連而成瘺。自發性糞瘺病人可表現為慢性病容、下腹壓痛、間斷性腹瀉、氣尿和陰道排糞等，這種瘺管常不能自行愈合，即使同時作結腸造瘺大多數病人應行乙狀結腸切除術一期吻合，并同時修補受累臟器、瘺口。③出血：如為大量出血經非手術治療無效時，可先行動脈造影進行定位后，如果病人情況允許可行一期出血腸段切除吻合術或腸切除與腸造瘺分期手術。④腹腔膿腫：經非手術治療無效者可予手術引流加近端結腸造瘺術。
(2)擇優方案：飲食治療，消炎止痛。
(3)康復治療：定期復查，如有合并癥則進一步治療，同時對病人進行健康教育。
(二)預后
并發癥發生率為5%，死亡率1/1萬。
參看
| 關于“老年人結腸憩室”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |