胃結核
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疾病名稱
胃結核tuberculosis of stomach
疾病概述
胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。結核的臨床表現很不一致，有些無癥狀或很輕微，有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病，病人有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進食無關。
疾病分類
疾病描述
胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻中搜集得225 例，而Good 在7416 例胃手術中僅有3 例胃結核病，可見該病是非常罕見的。晚期結核病人患腸結核者頗多而患胃結核者如此之少，其機制不明，或者與胃的殺菌力和胃壁缺乏淋巴濾泡有關。
癥狀體征
胃結核的臨床表現很不一致，有些無癥狀或很輕微，有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病，病人有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進食無關。幽門梗阻所表現的嘔吐多以下午、晚間為重，嘔吐物為所進之食物，不含膽汁，潛血可為陰性，嘔吐后腹脹減輕。除胃癥狀外還可伴全身結核癥狀，如乏力、體重減輕、下午發燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時可觸及不規則的包塊，有幽門梗阻時，在上腹部可見胃型、蠕動波及震水音。
疾病病因
絕大部分的胃結核是繼發性的，其原發病灶在半數以上的患者為肺結核，其余則為腸結核、骨結核及附件結核等。感染侵入胃壁的徑路可能為：①直接侵入黏膜；②經血液和淋巴管傳播；③直接從鄰近浸潤蔓延；④在胃壁的其他病變如良性潰瘍或惡性腫瘤上有結核菌的附加感染。
發病機制
1.發病部位 胃結核多發生于幽門和幽門前區小彎側部位，少數發生于胃體或大彎側。
2.病理類型
(1)潰瘍型：該型最常見，約占80%。潰瘍可單發或多發，多數淺而小，邊緣不規則，基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大，深達肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘺管者，但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。
(2)腫塊型：由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。
(3)粟粒結節型：為全身粟粒型結核的一部分，胃壁各層可見散在粟粒結節。
(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。
3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的干酪樣肉芽腫，常位于黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。
病理生理
1.發病部位 胃結核多發生于幽門和幽門前區小彎側部位，少數發生于胃體或大彎側。
2.病理類型
(1)潰瘍型：該型最常見，約占80%。潰瘍可單發或多發，多數淺而小，邊緣不規則，基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大，深達肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘺管者，但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。
潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。
(2)腫塊型：由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。
(3)粟粒結節型：為全身粟粒型結核的一部分，胃壁各層可見散在粟粒結節。
(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。
3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的干酪樣肉芽腫，常位于黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。
診斷檢查
診斷：胃結核無特征性臨床表現，X 線和胃鏡檢查又無特異征象，因而臨床診斷相當困難。早期報道的病例多經手術或尸檢證實，近年經胃鏡活檢診斷者逐漸增多，從而使部分患者避免了手術。目前認為組織學和細菌學檢查是胃結核惟一的確診方法。臨床上，如胃病變發生于年輕人，對正規抗潰瘍藥物治療無效，且伴有下列情況時應考慮到胃結核：①同時存在其他部位的結核病變；②PPD 試驗強陽性而無其他臟器結核；③觸及腹部腫塊；④X 線顯示瘺管或竇道；⑤胃和十二指腸同時受累且病變相連續。
1.血液學檢查 常有輕度貧血，血沉可增快，血清中可檢查出結核抗體。
2.大便隱血檢查 可呈陽性反應。
3.PPD 皮膚試驗 多呈陽性或強陽性反應。
4.胃液分析 常減低，也有部分病人并無胃酸缺乏。
5.胃鏡活檢 切片抗酸染色陽性，有干酪樣肉芽腫。
其他輔助檢查：
1.X 線鋇餐檢查 胃結核無特異的X 線征象，可表現為龕影、充盈缺損、胃竇狹窄變形，常有十二指腸受累及幽門梗阻征象。胃黏膜粗亂，胃壁尚軟，但亦有胃壁僵硬，少數甚至呈皮革胃。這些征象與胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤和胃Crohn 病等難以區別。國內報道一組11 例胃結核行鋇餐檢查全部誤診。
2.胃鏡檢查 為診斷胃結核的主要方法。胃鏡下肉眼觀察胃結核病變仍不易與胃潰瘍或胃癌等鑒別。但活組織檢查發現下列情況則有助于結核的診斷：
①干酪樣肉芽腫；
②切片抗酸染色或活檢材料培養發現結核桿菌；
③聚合酶鏈反應(PCR)檢測，結核桿菌DNA 呈陽性。若病變位于肌層而未破壞黏膜，胃鏡檢查時易誤診為平滑肌腫瘤。對黏膜下層病變，如活檢時取材過淺亦可呈陰性。
鑒別診斷
胃結核應與胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃Crohn 病等鑒別。主要依據組織病理學和細菌學檢查。應注意有些胃結核可與胃潰瘍或胃癌同時存在。高度懷疑胃結核時可慎重考慮試驗性抗結核治療，如有效可證實診斷。如鑒別仍有困難且具備手術適應癥時，手術探查既可明確診斷，又能進行治療。
治療方案
胃結核的術前診斷比較困難。術前如能確診，則應系統抗結核治療。理想的術式為胃大部切除。若與胃癌并存，則行胃癌根治術。若病變與周圍粘連嚴重，特別是與胰腺等周圍臟器粘連固定，且伴有幽門梗阻者，可行胃部分切除、病灶曠置、胃空腸吻合術，或單純胃空腸吻合。無論何種術式，術后均應常規應用抗結核治療6～12個月。胃結核應首選抗結核藥物治療，發生并發癥或診斷困難時可考慮手術治療。
1.抗結核藥物治療 抗結核藥物對大多數胃結核患者療效良好。常用的治療方案為異煙肼300mg 加利福平600mg，1 次/d，口服，共9 個月。亦可前2 個月每天服1 次，后7 個月改為每周服2～3 次。對耐藥者可加用吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇。對輕癥患者可選用異煙肼加乙胺丁醇治療18～24 個月，前2 個月可加用鏈霉素。用藥過程中應注意監測藥物的副作用。抗結核治療后，潰瘍性病變能完全愈合，幽門梗阻者亦能緩解。Gupta 等報道1 例胃結核幽門梗阻如針孔大小，治療8～12 周時嘔吐消失、18 個月時胃鏡已能順利通過幽門進入十二指腸。
2.手術治療 手術適應癥為幽門梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴膿腫或瘺管以及大出血。目前主張手術方式應盡量保守、簡單。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手術，因結核可侵及十二指腸，不宜作Billroth Ⅰ式手術。術中肉眼判斷病變性質有困難時，應行冰凍切片檢查，以免誤診為惡性腫瘤而進行廣泛切除，或認為腫瘤晚期而放棄手術。手術前后聯合應用抗結核藥物，以防病變擴散。
預防預后
預后：胃結核診斷治療及時者預后良好，預防主要是積極防治肺結核。
預防：目前沒有相關內容描述。
并發癥狀
胃結核易侵犯幽門和幽門前區的胃壁組織，當結核性肉芽腫增生形成腫塊或大結節時，易造成幽門梗阻并發癥。
流行病學
胃結核較為少見，Marshall 綜合6 個系列297 例胃腸道結核，胃結核僅有6 例，占2%。國內一組報道占3.8%。在所有常規尸解中，胃結核的檢出率為0.03%～0.21%。肺結核患者尸解胃結核的檢出率為0.34%～2.3%。在胃切除標本中，胃結核約占0.1%,國內吳英杰等在4855 例胃手術中發現胃結核13 例，占0.27%。一般認為胃結核和其他部位結核一樣，在不發達地區和經濟條件差的人群中發病率較高。近年來發現在HIV 感染者中結核病的發病率增高，其中約50%伴有肺外結核，包括胃結核，而非HIV 感染者僅10%～15%有肺外結核。胃結核多見于20～40 歲青壯年，女性多于男性。
胃結核是人體各器官結核病中罕見的疾病。絕大多數是繼發性的，約半數以上繼發于肺結核。發病年齡以20～40歲最多，占81.3%。多數患者表現為不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌征象。胃結核的多發部位是幽門部，幽門梗阻為本病的主要表現。部分患者出現上腹部包塊，少數表現為上消化道出血。上消化道鋇餐透視或胃鏡檢查無特征性表現，但若經X線證實有瘺管、竇道存在，或十二指腸變形狹窄，幽門梗阻時形態不平滑，胃鏡發現潰瘍邊緣不整齊且呈潛行性，均有助于胃結核的診斷。本病可合并胃潰瘍（62.5%）或胃癌（10%），胃鏡下鉗取活檢有較高診斷價值。本例為一老年患者，既往無結核史，而以右下腹包塊就診，確屬罕見。對少見病認識不足，醫生思路局限，只考慮下腹部疾病是本例誤診的主要原因，若術前重視上消化道疾病，詳細詢問病史，并行必要的輔助檢查，或可明確診斷。
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