腸結核
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腸結核（Intra-abdominal Tuberculosis）是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發于腸外結核，特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年，女略多于男?！ ?/p>
目錄 |
病因及發病機理
腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：
胃腸道感染
為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染；或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核。
結核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數不被胃酸殺滅。病菌到達腸道（特別是在回盲部）時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動，更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對結核的易感性強，因此，回盲部即成為腸結核的好發部位?！ ?/p>
血行播散
血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見于粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道?！ ?/p>
鄰近結核病灶播散
腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散。
結核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌（或其它致病因素）相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強，并有機體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時，方能致病。
病理
腸結核好發于回盲部，依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處，偶有位于直腸者。胃結核亦有報導，但極少見。
結核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多，毒力大，機體過敏反應強時，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核；若感染較輕，機體免疫力（主要是細胞免疫）較強時，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結核結節并進一步纖維化，稱為增生型腸結核。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。
潰瘍型腸結核
結核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進一步發生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴展，潰瘍邊緣可不規則，深淺不一，有時可深達肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發生率低。腸結核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展，多呈環狀。在修復過程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導致腸腔環形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎，所以潰瘍型腸結核很少引起大出血。
增生型腸結核
常見于盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結節，嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。
臨床表現
多數起病緩慢，病程較長，典型臨床表現歸納如下：
腹痛
因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發現局限性壓痛點。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結核并發腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應癥狀?！ ?/p>
腹瀉與便秘
腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發性吸收不良所致。排便一般每日－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現。
腹部腫塊
主要見于增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小?！ ?/p>
全身癥狀
潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，如午后低熱、不規則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現，增殖型腸結核多無結核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好?！ ?/p>
實驗室及其他檢查
血象與血沉
白細胞總數一般正常，淋巴細胞常偏高，紅細胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快?！ ?/p>
糞便檢查
增生型腸結核糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌，只有痰菌陰性時，才有意義?！ ?/p>
X線檢查
X線鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核診斷具有重要意義。并發腸梗阻的患者只宜進行鋇劑灌腸，以免鋇餐檢查加重梗阻，潰瘍型腸結核腸段多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，此稱為跳躍征象。增生型腸結核等征象。有腸梗阻時，近端腸曲常明顯擴張。
1.潰瘍型；本型一般與肺結核同時存在。
（1）病變區產生不規則痙攣收縮，使病變區不易為鋇劑充盈，這種現象稱為“激惹或跳躍征”，病變上下部位的腸道顯示正常。
（2）病變區粘膜皺襞破壞，管壁僵硬狹窄，結腸袋消失，有大小不一的龕影。
（3）病變愈合，產生疤瘢收縮，使管壁狹窄短縮，以致鋇劑通過受阻。
2.增殖型：本型病變先侵犯盲腸，然后蔓延到升結腸和回腸末端，病變范圍較局限。
（1）盲腸以狹窄縮短為主，管腔邊緣不規則，嚴重者盲腸可完全不充盈。
（3）“激惹和跳躍征”不顯著。
（4）局部可捫及腫塊?！ ?/p>
纖維結腸鏡檢
可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細菌培養?！ ?/p>
診斷
病史及癥狀：
右下腹或臍周隱痛及鈍痛，多在進食后誘發，伴不全性腸梗阻者，腹痛呈持續性，陣發性加劇。大便習慣改變，腹瀉，糞便呈糊狀，可含粘液，不伴里急后重，便血少見?；蚋篂a與便秘交替出現。增殖型腸結核，多以便秘為主。多伴有發熱、盜汗、消瘦、全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。另外應注意詢問有無結核病史及既往檢查治療情況，是否行抗癆治療，療程及療效如何。
查體
右下腹有固定性壓痛點，并發腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波，增殖型腸結核右下腹可觸及包塊，一般比較固定，中等質硬，伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血征象、詳細檢查患者存在哪些體征有助于判斷病情輕重及腸結核的病理分型。
診斷依據
典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。
- 青壯年患者，原有腸外結核，特別是開放性肺結核，或與開放性肺結核患者有密切接觸史者；
- 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，并伴有發熱、盜汗等全身癥狀；
- 腹部檢查發現右下腹壓痛，或伴包塊，或出現原因不明的腸梗阻；
- 血液檢查：可有中度貧血，白細胞計數正常，淋巴細胞增高，血沉多明顯增高；
- 糞便檢查：糞便多為糊樣，一般不含黏液或膿血，常規鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌，陽性者有助于腸結核的診斷，但僅在痰液檢查陰性者才有意義；
- X線檢查：鋇劑在病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好，回腸末段有鋇劑潴留積滯。病變腸道如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度消失；
- 纖維結腸鏡檢查：一般不作常規檢查。如病變累及上段結腸，為了明確潰瘍的性質與范圍，則對診斷與鑒別診斷有很大幫助；
此外，在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時X線檢查也呈陰性，因此在疑為腸結核的患者，應定期隨診或作診斷性抗結核治療?！ ?/p>
鑒別診斷
克隆病
本病的臨床表現和X線征象與腸結核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協助診斷：
- 本病無肺結核或腸外結核病史；
- 病程一般更長，不經抗結核治療可出現間斷緩解；
- 糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌；
- X線檢查可見病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累，并呈節段性分布；
- 腸梗阻、糞瘺等并發癥較腸結核更為多見；
- 切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。
右側結腸癌
- 本病發病年齡多為40歲以上中老年人；
- 無長期低熱、盜汗等結核毒血癥及結核病史；
- 病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯；
- 腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節感明顯；
- X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸；
- 腸梗阻較早、較多出現；
- 纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢?？纱_診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核為高。
阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫
腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發現有關的病原體，直腸及結腸鏡?？勺C實診斷，相應的特異性治療有效?！ ?/p>
其他疾病
除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別；以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎；以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆；有稽留高熱者需排除傷寒?！ ?/p>
治療
腸結核的治療與肺結核一樣，均應強調早期、聯合、適量及全程用藥。
休息與營養
合理的休息與營養應作為治療結核的基礎?；顒有阅c結核伴有急性滲出、潰瘍形成時，應強調臥床休息，減少熱量消耗，改善營養，增加機體抗病能力?；顒有阅c結核待病情移定后，強調早期進行腹部的按摩、理療促進腸管蠕動，避免腸管粘連，預防腸梗阻的發生?！ ?/p>
抗結核藥物治療
抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法：
（一）長療程法 此系標準療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯合應用。全程需12－18個月。
（二）短療程法 療程縮短至6-9個月其療效與復發率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合，對嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三藥聯合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平，每日mg，毒性似較利福平為低?！ ?/p>
對癥處理
腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時需行胃腸減壓，并糾正水、電解質紊亂，加強產營養支持療法。
中醫中藥治療
根據病的具體情況采用中醫辯證施治。不完全性腸梗阻需行胃腸減壓同時，可以利用承氣湯加減進行直腸點滴給藥。
手術治療
手術治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經內科治療未見好轉者，急性腸穿孔引起糞瘺經保守治療未見改善者；大量腸道出血經積極搶救未能止血者。
預防
對腸結核的預防，應著重在腸外結核的早期診斷與積極治療。廣泛進行有關結核病的衛生宣教，教育肺結核或喉結核患者不要吞咽唾液，并保持大便通暢。日常生活應注意飲食衛生，在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐，牛奶應經過滅菌消毒。腸結核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止腸梗阻、腸穿孔等并發癥。此外，加強衛生管理，禁止隨地吐痰，講究飲食衛生，提高全民抗癆意識對其預防有一定意義。隨著抗結核藥物的普及和發展，在加強支持療法的基礎上，腸結核經充分治療一般可痊愈。除了早期用藥外，合理選用抗結核藥物，保證劑量充足、規律、全程用藥，是決定預后的關鍵因素，加強支持治療，提供幽靜休息環境，清新，易消化吸收、營養豐富、維生素、微量元素，無污染的食物，對腸結核的康復是必不可少的。
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