脾膿腫
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脾膿腫(abscess of spleen)是一種少見疾病。脾臟是血液中微生物的高選過濾器和吞噬活動中心，具有抵抗局部感染的免疫能力，一般不易發生感染。自從抗生素應用以來，脾膿腫更為罕見。最常見的病原菌為葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌和需氧革蘭氏陰性桿菌，包括沙門菌屬;念珠菌屬常可感染免疫受損的宿主。
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脾膿腫的病因
(一)發病原因
脾臟的化膿性感染一般都是繼發性的，但其原發病灶大多不明顯，因為脾膿腫本身的癥狀可在原發感染消失后幾周乃至幾個月后才出現，故患者對過去的前驅感染往往不復記起。脾膿腫的常見感染原發病因有：①最常見的是由其他部位的感染病灶經血運播散至脾，約占病例總數的75%～90%。葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌的敗血癥或膿毒血癥，心內膜炎和產褥熱，是脾膿腫最常見的前驅病，但實際上幾乎所有化膿性感染都可能作為脾膿腫的前驅病灶，播散一般經由動脈，但腹腔內的感染也可經由門靜脈進入脾臟。②脾臟的損傷或梗死，約占脾膿腫的10%～25%。即使較小的外傷也可形成脾臟血腫，并因繼發感染而導致脾膿腫。脾臟梗死可因脾動脈結扎、栓塞后引起，病理性血紅蛋白癥(異常血紅蛋白血癥或鐮形紅細胞性疾病)也可發生脾臟梗死，而梗死的脾臟更是細菌沉著或繁殖的理想病灶。③鄰近臟器感染也可以直接侵入脾臟引起膿腫，但臨床較少見，占脾膿腫發病原因的10%以下。腎周膿腫、膈下膿腫、急性胰腺炎、胃與結腸的腫瘤等均有可能直接侵入脾臟引起脾膿腫。④免疫抑制或缺陷如危重癥、長期使用免疫抑制藥、艾滋病患者可能發生脾臟的感染與膿腫。此外，脾囊腫可繼發感染而轉變為脾膿腫。
脾膿腫通常由葡萄球菌、鏈球菌或沙門菌引起。在廣泛使用抗生素的情況下，其致病菌譜也有些改變，目前真菌(如白色念珠菌)、厭氧菌感染也較為常見。阿米巴脾膿腫則極為罕見。
(二)發病機制
脾臟膿腫多由帶菌栓子引起，因此所形成的膿腫可能是多發性。由外傷性血腫繼發感染形成者一般都為單發，但臨床上較少見。脾膿腫的結構與一般膿腫無異，惟因膿腔內含有碎的脾臟組織，故膿液常呈棕褐色，且較一般的膿液稠厚。
在膿腫的早期，脾臟多與周圍組織不相粘連，病程較久者因其炎癥已達脾臟表面，常致脾臟與周圍組織之間發生致密粘連。若膿腫累及脾臟表面，有時還可穿入其他臟器、腹腔或腹壁，致形成各種內、外瘺和腹膜炎，偶爾也可穿破膈肌引起膿胸。但多數的脾膿腫仍然局限在脾臟內，而且它本身作為一個感染病灶，又可以通過血運輸出帶菌栓子，再在其他部位引起轉移性膿腫。
脾膿腫的癥狀
脾臟膿腫少見，臨床表現多不典型，常缺乏特異性癥狀。主要癥狀為亞急性起病的發熱和左側疼痛，常為左側胸膜，脅腹部，上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩。左上腹常有觸痛，典型的可見脾腫大;極少數可聞及脾摩擦音，常見白細胞增多，血培養有時可見致病菌生長。
CT是最可靠的檢查。但X線檢查可顯示左上腹腫塊和由產氣菌引起的膿腫內腸外氣體;其他器官，如腎，結腸和胃的移位;左側橫膈抬高和左側胸腔積液。超聲波檢查可顯示出大于2~3cm的脾內膿腫缺損。
脾膿腫的診斷
脾膿腫的檢查化驗
白細胞和中性粒細胞常有顯著增加，出現核左移，但也可能因長期應用了抗生素而增加不明顯。當合并脾功能亢進時，白細胞還可出現減少現象。脾臟嚴重感染時骨髓可產生幼稚細胞和網織細胞增多。
對臨床疑有脾膿腫，可考慮在B超或CT引導下行包塊穿刺，脾膿腫者可抽得陳舊性積血或膿液。穿刺液應作涂片染色顯微鏡檢查、細菌培養和藥敏試驗，以指導進一步的抗生素應用。
1.B超 顯示脾臟增大，脾內單個或多個圓形、卵圓形或不規則的無回聲暗區，邊緣不平整，腔壁較厚。與脾臟囊腫相比，脾膿腫無回聲區邊緣回聲較強、模糊。無回聲區內有散在小點狀回聲影，可見液平，偶爾有氣體回聲。無回聲區后方回聲增強。約60%病灶在脾上極，可伴有左胸積液。
2.胸腹X線平片檢查 多表現為非特異性征象，如膈肌抬高并有運動受限、脾臟陰影擴大、左胸腔積液以及肺不張等。若在脾臟內出現液平面則為特異性征象，但此種情況較為少見。鋇餐造影示胃及橫結腸向右前方移位，胃大彎有受壓殘缺現象。
3.CT檢查 診斷準確度高，敏感性和特異性均可達到90%。掃描檢查發現脾臟外形向外膨隆，脾內圓形或卵圓形低密度區，密度不均勻，邊緣不規則。膿腫內可見液平面或氣體，膿腫壁與脾實質相等。增強掃描時膿腫壁可增強，但膿腫內容物不增強。脾臟內可見散在的鈣化斑。
4.動脈造影 敏感度高，最小能夠發現2cm以內的膿腫病灶。造影顯示脾臟增大，動脈相時脾內有一無血管的膨脹性腫塊，邊緣粗糙，膨脹使血管移位、變直和分開。毛細血管期，膿腫呈現邊緣不規則而模糊的充盈缺損，膿腫周圍無染色及血管增加，無包繞血管或血管湖，脾靜脈正常。
5.放射性核素脾臟掃描 準確性高，可達80%～90%，但不能檢出2cm以下的病灶。單發性較大膿腫表現為大片放射性缺損區，多發小膿腫(<3cm)呈放射性核素不均勻攝取圖像。
脾膿腫的鑒別診斷
需與脾臟血腫、脾梗死、脾囊腫、脾轉移性癌、血管瘤、淋巴瘤等疾病相鑒別。
胰腺膿腫：大多數病人在胰腺炎急性發作好轉后1周至數周又出現發熱,腹痛和觸痛,惡心,嘔吐,有時會有麻痹性腸梗阻。較少見的是胰腺炎發作后很快發生膿腫。在這些病人中,急性胰腺炎時常見的發熱,白細胞增多和腹部征象不能像通常那樣很快消失。如果這些癥狀和體征持續7日以上,則應懷疑有膿腫.有半數病例可摸到腫塊。
肝膿腫：全身菌血癥或膽道感染引起的多發性膿腫通常起病急,并以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特征為其主要癥狀。如為單發性膿腫,則其癥狀在數周內呈亞急性起病;常見有發熱,而且有時是唯一的線索,但多數病人還有厭食,惡心,體重下降和無力。約半數病人有右上腹疼痛或觸痛和肝腫大;偶見右側胸膜炎性胸痛;黃疸一般只在膽道阻塞時才出現。
脾膿腫的并發癥
未治膿腫的并發癥有：膿腫腔內出血，膿腫潰破入腹腔、腸、氣管或胸腔。脾膿腫可成為心內膜炎持續性菌血癥的罕見原因，經適當化療仍無濟于事。
脾膿腫患者合并肝、肺、腎等其他臟器膿腫約占25%以上，病情常較重。約34%的患者脾膿腫破裂并發彌漫性腹膜炎，或穿入胃、結腸和小腸。脾外傷血腫繼發感染的膿腫破裂常合并大出血。
脾膿腫的預防和治療方法
2、對于腹部外傷，特別是脾臟受鈍傷或穿透傷，應盡早清創、抗感染。
脾膿腫的西醫治療
(一)治療
脾膿腫的治療應包括全身治療與局部處理兩個方面。全身治療主要包括應用廣譜、高效、敏感的抗生素以及全身支持治療。一般選擇三代頭孢菌素和甲硝唑聯合用藥，并應注意真菌感染問題。如有細菌學培養結果，則及時調整用藥。脾膿腫的局部治療原則上脾臟如能切除，自應設法切除之，如因脾周圍有過多的致密粘連而切除不易，也可以考慮膿腫的切開引流。通常此等病例大概先作左上腹經腹直肌切口進行探查，將會發現脾臟周圍有程度不等的粘連。也可作上腹部的橫切口，以減少術后創口崩裂的危險。粘連能分離者應分離之，然后將整個脾臟予以切除。如粘連過于致密不易分離，脾臟切除困難，或者病人全身情況差不能耐受手術，則可以在粘連最多之處(一般即是膿腫最表淺部位)進行穿刺，一旦抽得膿液便可在該處切開引流，將引流物從另一腹壁戳口直接引出體外，而原切口則可以一期縫合。應該再強調：脾膿腫以脾切除為上策，切開引流只有在不得已時偶爾為之。
對部分單發膿腫，估計膿液較為稀薄的，可考慮在超聲引導下經皮膿腫穿刺置管引流，并每天用生理鹽水和抗生素沖洗，待癥狀、體征消失，膿腔閉合后，拔除引流管。如引流治療失敗，應及時轉為手術治療。
(二)預后
脾膿腫預后較差，以往的資料顯示總病死率可高達40%～50%，相當部分是由于誤診漏診而延誤治療所致。Linos(1983)總結一組19例脾膿腫患者，僅1/3在術前獲得診斷，患者常病情重篤，手術死亡率(術后1個月死亡率)為17%。Cadacz(1985)報道脾膿腫患者總病死率為39.3%，脾切除組病死率為28.2%。死亡原因主要是脾臟以外的膿腫或膿腫并發癥。患者年齡和脾膿腫的數量也與患者的治療效果及預后有關，60歲組患者病死率高達80%，20歲組則為22.2%。多發性或全身敗血癥性脾膿腫病死率可達87%，而單發性脾膿腫病死率為14%。細菌種類和病死率似無關系。此外，患者合并糖尿病和使用免疫抑制藥等因素均可影響患者預后。近年來由于診斷和治療水平的提高，脾膿腫的治愈率有所提高，若能早期診斷和及時治療，病死率可降至7%以下。
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