腹膜后感染與膿腫
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疾病名稱(chēng)：腹膜后感染與膿腫
英文名稱(chēng)：Retroperitoneal Infection and Abscessr
藥物療法：抗生素；支持療法；經(jīng)腰部腹膜后引流術(shù)；經(jīng)骶前引流術(shù)；經(jīng)胸膜聯(lián)合切開(kāi)引流術(shù)；經(jīng)腹腔引流術(shù)
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基本概述
腹膜后感染與膿腫（Retroperitoneal Infection and Abscessr），較為少見(jiàn)，常見(jiàn)的病原體是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及鏈球菌。偶有厭氧菌、結(jié)核桿菌、布氏桿菌、放線菌及阿米巴等引起。腹膜外間隙對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)性小，查體不易發(fā)現(xiàn)，診斷較為困難?！ ?/p>
診斷方法
本病常易誤診，不少患者尸解后才能確診。應(yīng)根據(jù)腹痛、腰背部疼痛伴發(fā)冷、發(fā)熱及脊柱側(cè)彎等局部體征進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高，分類(lèi)中性粒細(xì)胞增多，尿化驗(yàn)大多正常，有腎周?chē)撃[時(shí)，可有膿尿及蛋白尿，血培養(yǎng)有時(shí)可見(jiàn)致病菌。B型超聲、CT以及腹部X線檢查等對(duì)診斷有幫助。
治療措施
一、非手術(shù)療法
1.抗生素的合理應(yīng)用明顯地改善了腹膜后腔感染后膿腫的預(yù)后。因此應(yīng)注意大量有效抗生素的合理應(yīng)用。
2.對(duì)癥處理。
3.支持療法：可根據(jù)患者有無(wú)貧血及全身狀況，補(bǔ)充足夠量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以及輸血、補(bǔ)充白蛋白。
4.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。
5.穿刺抽膿或B型超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。
二、手術(shù)療法
對(duì)于病情較重、膿腫較大，經(jīng)非手術(shù)療效不佳者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。
腹膜后引流術(shù)主要途徑為：①經(jīng)腰部腹膜后引流術(shù)；②經(jīng)骶前引流術(shù)；③經(jīng)胸膜聯(lián)合切開(kāi)引流術(shù)；④經(jīng)腹腔引流術(shù)。
前三種引流方法比較常用，后者則效果稍差，也易于發(fā)生并發(fā)癥?！ ?/p>
病因原理
腹膜感染和膿腫的主要病因見(jiàn)表。
表 腹膜后感染和膿腫的病因
腎前間隙
1.十二指腸、胰腸、后腹膜闌尾、及鄰近結(jié)腸疾病以及感染和炎癥、穿透性消化性潰瘍、腫瘤穿孔
2.遠(yuǎn)處來(lái)的轉(zhuǎn)移性感染
3.意外事故或手術(shù)引起損傷
腎周間隙
2.損傷、手術(shù)
3.血源性轉(zhuǎn)移性感染
腎后間隙
1.從腰大肌、后筋膜間隙或骨盆后腹膜區(qū)，感染直接蔓延
2.血源性細(xì)菌播散
后筋膜間隙
1.椎體或十二肋感染，腰大肌化膿后感染蔓延
2.經(jīng)血、或淋巴遠(yuǎn)處感染的蔓延
3.術(shù)后感染
4.腰穿的并發(fā)癥
腹膜后間隙可按解剖部位簡(jiǎn)易地分為五個(gè)區(qū)域：①腎周間隙；②上腹膜后間隙；③盆腔間隙；④下腹膜后聯(lián)和盆腔間隙；⑤局限性肌肉-骨骼間隙，以利分析影響后果的因素?！ ?/p>
病理改變
感染或膿腫一般局限在某原發(fā)部位，但可能向?qū)?cè)或由一個(gè)間隙向另一間隙播散。少數(shù)情況亦可沿筋膜平面或穿透膜向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，如深部骨盆腹膜下；腸系膜根部；股、髖、前腹壁、背及脅皮下組織；膈下、縱膈及胸腔；甚至形成彌漫性后腹膜感染，引起蜂窩組織炎并致壞死?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
主要癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、腹部兩側(cè)或腰背部疼痛為本病突出表現(xiàn)。其他有惡心嘔吐、厭食、體重減輕及全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他癥狀。體征常見(jiàn)發(fā)熱（38～39℃）、心動(dòng)過(guò)速及腹部多數(shù)（28%）有局限性輕壓痛，部分（38%）可觸到有觸痛的包塊（有時(shí)需經(jīng)直腸或骨盆檢查才能觸到）。一般無(wú)腹肌強(qiáng)直。有時(shí)出現(xiàn)肋骨椎體區(qū)觸痛、脅部腫脹、陰囊腫脹及脊柱側(cè)凸。腎周膿腫時(shí)脊肋角膨隆，有觸痛，腰大肌痙攣；如累及髂腰肌時(shí)，有脊椎側(cè)彎與同側(cè)病變髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋和伸直痛感。白細(xì)胞增高，重者可有中毒顆粒及貧血。少見(jiàn)的表現(xiàn)有竇道、皮下氣腫、膿腫破潰進(jìn)入腹腔、小腸、結(jié)腸、陰道、胸膜、縱隔、支氣管、心包或血管，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)?！ ?/p>
輔助檢查
1.B型超聲檢查
可探及腹膜后某區(qū)域的液性暗區(qū)回聲，并可確定其大小、部位，操作簡(jiǎn)便，亦可反復(fù)檢查，診斷價(jià)值高，為首選檢查方法。
2.X線
X線腹部平片及側(cè)位片比較觀察兩側(cè)腹膜脂肪線、兩側(cè)腰大肌陰影及脊椎等情況。可發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊、腎輪廓清清、腰大肌外形改變等。
3.CT及磁共振（MRI）
有較高的診斷率。CT能提供膿腫的準(zhǔn)確位置半顯示周?chē)K器的關(guān)系。
4.穿刺抽膿
可在CT或B型超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿，對(duì)吸出物做病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化檢查，并可將造影劑注入，測(cè)量膿腫大小，同時(shí)做置管引流，后者更能提高診斷及治療效果?！ ?/p>
診治分析
腹膜后膿腫是腹膜后器官因損傷、炎癥等繼發(fā)感染所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能得到及時(shí)診斷和有效治療，往往可誘發(fā)MODS 而致病人死亡的主要原因。
1 臨床資料
1993～2000 年，收治經(jīng)B 超或CT 檢查證實(shí)的腹膜后膿腫23 例。其中男17 例，女6 例。年齡19～76 歲，平均48 歲。
原發(fā)疾病包括:急性壞死性胰腺炎18 例，十二指腸破裂2 例，降結(jié)腸損傷并左腎裂傷尿外滲1 例，脾破裂并胰體尾損傷1 例，左腎周膿腫1 例。
膿腫直徑≥5cm 者11 例， < 5cm 者8 例，記錄不詳者4例。本組23 例中，腹膜后多發(fā)性膿腫9 例，膿腫部位以小網(wǎng)膜腔和左腎周間隙為最常見(jiàn)好發(fā)部位。本組病例中，伴發(fā)隔下膿腫2 例，腸間膿腫1 例。
治療方法:經(jīng)腹部腹膜后膿腫引流20 例，B 超引導(dǎo)下經(jīng)后腰部穿刺置管引流3 例。上述兩種方法處理后各有1例因引流不暢而改經(jīng)后腰部切開(kāi)探查引流。
2 結(jié)果
本組23 例中，20 例病人經(jīng)腹部腹膜后膿腫多管引流，其中8 例經(jīng)再次手術(shù)，7 例治愈，因ARDS 并腹腔內(nèi)血管破裂出血死亡1 例。3 次手術(shù)3 例，1 例死于ARDS 并應(yīng)激性胃粘膜損害大出血。4 次手術(shù)2 例，因ARDS 死亡1 例。有1 例多發(fā)性膿腫病人經(jīng)5 次手術(shù)清創(chuàng)后因引流不暢加行后腰部切開(kāi)探查多管引流而愈。此外，另3 例在B 超引導(dǎo)下經(jīng)后腰部穿刺置管引流，其中1 例改行后腰部途徑切開(kāi)清創(chuàng)腹膜后引流而愈，1 例死亡，死于應(yīng)激性胃粘膜損害大出血并空腸結(jié)腸瘺。
23 例病人住院42～289 天，平均住院時(shí)間72 天。14例發(fā)生各種不同類(lèi)型的并發(fā)癥。其中應(yīng)激性胃出血1 例，應(yīng)激性胃出血+ 小腸瘺2 例，ARDS 2 例(死亡1 例) ，ARDS+ 應(yīng)激性胃出血2 例(死亡1 例) ，ARDS + 腹腔內(nèi)出血1 例(死亡) ，應(yīng)激性胃出血+ 空腸結(jié)腸瘺+ 霉菌感染1 例(死亡) ，小腸瘺1 例，急性腎衰2 例，霉菌感染2 例。
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