膀胱輸尿管反流
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膀胱輸尿管反流（VUR）是指排尿時尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。反流性腎病（RN）是由于VUR和腎內反流（IRR）伴反復尿路感染，導致腎臟形成瘢痕，萎縮、腎功能異常的綜合征。如不及時治療和糾正可發(fā)展到慢性腎衰竭。VUR不僅發(fā)生在小兒，而且在反復UTI基礎上持續(xù)到成年，導致腎功能損害。大量資料表明RN是終末期腎病的重要原因之一。
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病因
導致VUR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：
1、原發(fā)性 ：最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53％的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。
2、繼發(fā)性 ：導致功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30％~50％。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結合而削弱輸尿管的蠕動功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗證2遷延反復，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40％~70％。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19％病例發(fā)生VUR。
病理生理
發(fā)病機制：RN的發(fā)病機制目前仍未闡明，VUR引起腎損害可能是多因素所致。
1、菌尿 ：尿液反流把細菌帶到腎內，腎組織損害認為是直接侵犯的后果。
2、尿動力學改變 ：由于輸尿管口呈魚口狀，反流量大，即使無感染，當腎盂內壓力增高達40mmHg時，可出現(xiàn)IRR而導致腎損害。參與尿是VUR最重要的結果之一，殘余尿量可能在UTI復發(fā)的病因學方面起重要作用。
3、尿液輸入腎組織 ：尿液經(jīng)腎盞，腎乳頭的Bellin管或穹隆角的破裂處漏入腎間質，尿液在腎間質可直接刺激或通過自身免疫反應（抗原可能為尿液中的細菌或Tamm—Horsfall蛋白）導致炎癥或纖維化。
4、腎內血管狹窄 ：由于尿液漏溢到腎小管外的間質及毛細血管和直小血管引起炎癥肌纖維化導致腎內血管閉塞及狹窄。進一步引起腎內缺血性病變及繼發(fā)性高血壓。另外當功能性尿路梗阻存在時，膀胱尿道壓增高，致腎小管壓增高及IRR，隨后出現(xiàn)腎小球濾過率降低，出球小動脈血流減少，導致腎缺點而產(chǎn)生間質性腎炎。
5、腎小球硬化 ：近年來，引人重視的是RN的局灶性節(jié)段性腎小球硬化問題。Lotran（1982）將其發(fā)病機制歸納為：免疫損害、大分子物質被攝取后系膜功能不全、腎內血管病變、腎小球高濾過作用。
6、遺傳因素 ：有人認為VUR的發(fā)病10％—20％ 與遺傳有關，易感家族中40％的一級親屬存在反流。
病理：有反流的乳頭管、集合管明顯擴張，管壁周圍間質充血水腫，淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，繼之腎向管萎縮，局灶性及腎小球周圍纖維化。腎盞、腎盂擴張、腎實質變薄，重度VUR伴反復UTI者瘢痕管理，一般腎上、下極突出（即極性分布傾向）。小動脈可有增厚狹窄。
臨床表現(xiàn)
因返流程度輕可無任何癥狀，當返流嚴重或有感染時可出現(xiàn)以下癥狀。
- 尿路感染：尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱，嚴重時表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎。
- 高血壓：是后期常見的并發(fā)癥，也是兒童惡性高血壓的最常見病因。
- 蛋白尿：提示已發(fā)展到腎內返流，。
- 發(fā)育障礙：本病常伴有發(fā)育障礙，如有慢性尿感史伴發(fā)育障礙者，應想到本病。
- 腎功能不全：由于腎內返流導致腎瘢痕形成，最后發(fā)展為腎功能不全。伴有膀胱輸尿管返流的慢性尿路感染病人，15％～30％可發(fā)展為腎功能不全。
輔助檢查
實驗室檢查
UTI時尿常規(guī)檢查有膿尿、尿細菌培養(yǎng)陽性。RN時尿檢可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。腎功能檢查正常或異常。
超聲檢查
通過B超可估計膀胱輸尿管連接部機能，觀察輸尿管擴張，蠕動及膀胱基底部的連續(xù)性、觀察腎盂、腎臟形態(tài)及實質改變情況。有人在B超時插入導尿管，注入氣體（如CO2），若氣體進入輸尿管則VUR可診斷。晚近用彩色多普勒超聲觀測連接部功能及輸尿管開口位置。但B超對上極疤痕探測具有局限性，對VUR不能做分級。
X線檢查
（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此為常用的確診VUR的基本方法及分級的“基金標準”國際反流委員會提出的五級分類法：Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍，Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。
（2）靜脈腎盂造影（IVP）：可進一步確診有無腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認為大劑量靜脈腎盂造影加X線段層照片更能顯示瘢痕。
放射性核素檢查
（1）放射性核素膀胱顯像：分直接測定法和間接測定法，用于測定VUR。
（2）DMSA掃描技術：用于尿無菌的賓館，對診斷兒童RN是唯一的“金標準”，特別是5歲以上兒童。Coldraich根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：Ⅰ級：一處或兩處瘢痕，Ⅱ級：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實質正常，Ⅲ級：整個腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無瘢痕，Ⅳ級：終末期、萎縮腎、幾乎無或根本無DMSA攝取（小于全腎功能的10％）。
診斷
由于臨床診斷VUR時癥狀多不明顯或僅有非特異性表現(xiàn)，故確診需依賴影像學檢查。
1、下列情況應考慮反流存在可能性
- 反復復發(fā)和遷延的UTI，
- 長期尿頻、尿淋漓或遺尿，
- 年齡較小，＜2歲和（或）男孩UTI，
- 中段尿培養(yǎng)持續(xù)陽性，
- UTI伴尿路畸形，
- 家族一級親屬有VUR、RN患者，
- 胎兒或嬰兒期腎盂積水。
2、RN的診斷：確診依賴影像學檢查，臨床表現(xiàn)和腎活檢病理改變有助診斷。原發(fā)性VUR為先天性疾病，是小兒發(fā)育不成熟的一部分，隨著年齡逐漸增大和發(fā)育的逐漸成熟，VUR逐漸消失。很多生長中的小兒1~3級反流可自愈。5級則難自愈。如感染能被控制且無其他并發(fā)癥，80％1~2級反流，50％3級反流及30％4級反流可自愈。
治療方案
主要是制止尿液反流和控制感染，防止腎功能進一步損害。
內科治療
按VUR的不同分級采用治療措施。
（1）Ⅰ、Ⅱ度：治療感染和長期服藥預防。可用SMZCo，按SMZ5-10mg/Kg，TMP1—2mg/kg計算，睡前頓服，連服一年以上。預防感染有效，每3月須作尿培養(yǎng)一次，每年做核素檢查或排尿性膀胱造影，觀察反流程度，每兩年做靜脈造影觀察腎瘢痕形成情況。反流消失后仍須每3—6個月做尿培養(yǎng)一次，因為反流有時可為間歇。此外，應鼓勵飲水、睡前派尿兩次減輕膀胱內壓，保持大便通常和按時大便。
（2）Ⅲ度：處理同Ⅰ、Ⅱ度，但須每隔6個月檢查一次反流，每年做靜脈腎盂造影。
（3）Ⅳ、Ⅴ度：應在預防性服藥后手術矯整。
外科治療
VUR外科治療方法多為整形手術。手術指征為：
- Ⅳ度以上反流，
- Ⅲ度以下先予內科觀察治療，有持續(xù)反流和新瘢痕形成則應手術，
- 反復泌尿道感染經(jīng)積極治療6個月反流無改善者，
- 并有尿路梗阻者。
目前國外盛行注射療法，此方法僅短時麻醉，需短期住院或不須住院，易被父母接受。
參看
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