自發(fā)性血胸
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自發(fā)性血胸, 系指非創(chuàng)傷性血胸, 多發(fā)生既往無(wú)明確的全身或肺、胸疾患史者。
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自發(fā)性血胸的病因
自發(fā)性血胸, 系指非創(chuàng)傷性血胸, 多發(fā)生既往無(wú)明確的全身或肺、胸疾患史者。多見(jiàn)于青壯年, 男性多于女性, 發(fā)病前常有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、用力排便等誘發(fā)因素。其發(fā)病機(jī)理可能為: 壁層胸膜血管起源于體循環(huán), 壓力較高, 且胸腔內(nèi)為負(fù)壓, 當(dāng)胸膜壁層血管或膜粘連帶中的血管破損, 可造成大量出血。血胸發(fā)生后, 不僅因?yàn)?a href="/w/%E5%A4%B1%E8%A1%80" title="失血">失血而出現(xiàn)貧血征象, 且隨著胸腔內(nèi)血液的積聚和壓力的增高, 使肺萎縮, 將縱隔推向健側(cè), 嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能, 如診治不及時(shí), 可危及生命。胸腔內(nèi)的積血, 由于肺、心和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用, 多不凝固。如短期內(nèi)大量積血去纖維蛋白的作用不完善, 即可凝固成血塊, 機(jī)化后形成纖維板,影響肺復(fù)張。因血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基, 故胸膜腔積血不及時(shí)排出, 容易并發(fā)感染, 形成膿血胸。
自發(fā)性血胸的癥狀
血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、胸內(nèi)器官創(chuàng)傷情況和傷員體質(zhì)而差異。肋骨骨折并發(fā)少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現(xiàn)明顯癥狀。出血量多，超過(guò)1000ml，且出血速度快者，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無(wú)異常體征。大量血胸則可呈現(xiàn)氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)肋間隙飽滿，叩診呈實(shí)音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實(shí)音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發(fā)現(xiàn)，或見(jiàn)到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現(xiàn)傷側(cè)胸部密度增大。在側(cè)臥位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經(jīng)穿刺抽血，胸膜腔積液減少后，可又增多。胸膜腔內(nèi)血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流后每小時(shí)引流量超過(guò)200ml并持續(xù)2小時(shí)以上者，都提示有進(jìn)行性出血，需及時(shí)處理。
胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查。
血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。
自發(fā)性血胸的診斷
自發(fā)性血胸的檢查化驗(yàn)
1.X線檢查呈現(xiàn)氣液征。放射學(xué)征象x線胸像上，小量血胸可見(jiàn)到傷側(cè)肋膈角變鈍，液面不超過(guò)膈頂;中量血胸液面達(dá)到肺門(mén)水平;大量血胸液平面超過(guò)肺門(mén)水平。
自發(fā)性血胸的鑒別診斷
血胸應(yīng)與結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液等相鑒別。
1、結(jié)核性胸膜炎
自發(fā)性血胸在臨床上最容易誤診為結(jié)核性胸膜炎。
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態(tài)反應(yīng)。多見(jiàn)于青少年。可分為干性和濕性胸膜炎兩種。
(1)干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒(méi)有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺(jué)障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部;病變?cè)陔跫≈苓叢浚弁纯煞派渲辽?a href="/w/%E8%85%B9%E9%83%A8" title="腹部">腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當(dāng)刺激迷走神經(jīng)時(shí)可引起頑固性咳嗽。查體可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽(tīng)到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時(shí)均可聽(tīng)到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。此時(shí)，胸膜摩擦音為重要體征。
(2)結(jié)核性滲出性胸膜炎。
病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見(jiàn)血性或化膿性。按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎(又稱典型胸膜炎)包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無(wú)明顯體征。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。
2、血?dú)庑?#160;:
血?dú)庑厥?a href="/w/%E8%87%AA%E5%8F%91%E6%80%A7%E6%B0%94%E8%83%B8" title="自發(fā)性氣胸">自發(fā)性氣胸中的重癥 , 本病較為兇險(xiǎn) , 大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動(dòng) , 過(guò)度負(fù)重等 。 血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由于本病既有肺壓縮又伴出血,故癥狀較重。病人既有氣急、胸悶等呼吸道癥狀,又有心悸、休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān)。
本病既往主張一經(jīng)確診即行手術(shù), 認(rèn)為延誤手術(shù)可能危及患者生命, 又可因胸腔淤血導(dǎo)致胸腔機(jī)化, 進(jìn)而造成肺功能損害。也有研究者指出，只要觀察密切,治療得當(dāng),大多數(shù)血?dú)庑卣呖杀苊?a href="/w/%E6%89%8B%E6%9C%AF%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="手術(shù)創(chuàng)傷">手術(shù)創(chuàng)傷。因?yàn)檎尺B帶撕裂大多為小血管損傷或毛細(xì)血管滲血,并非直接暴力所致的大血管創(chuàng)傷,故給予充分的觀察與保守治療時(shí)間是恰當(dāng)?shù)摹＞唧w為在閉式引流下觀察出血量,只要無(wú)明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn), 絕大多數(shù)血?dú)庑鼗颊呔山?jīng)保守治療而治愈。尤其是在閉式引流的早期,由于肺的部分復(fù)張及胸腔凝血的引出, 患者可因循環(huán)血量相對(duì)不足而致血壓下降,心率加快。此為“ 一過(guò)性休克 ”,切勿認(rèn)為系出血不止所致。有研究者指出，在實(shí)踐中閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生。
3、胸腔積液
胸膜臟層和壁層之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑液體，其產(chǎn)生與吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)有病理原因使其產(chǎn)生增加和(或)吸收減少時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液分為漏出液和滲出液兩類。由于原發(fā)病、積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液〈300ml，可無(wú)癥狀，中等量或大量時(shí)呼吸困難明顯。少量積液時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，中或大量積液時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫消失，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦?a href="/w/%E5%90%AC%E8%AF%8A" title="聽(tīng)診">聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔均移向健側(cè)。
自發(fā)性血胸的并發(fā)癥
血胸若不及時(shí)處理，隨著它的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并發(fā)癥。休克時(shí)常常表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時(shí)，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。
自發(fā)性血胸的預(yù)防和治療方法
血胸數(shù)量很少，例如常見(jiàn)的肋骨骨折并發(fā)的血胸能迅速被吸收而不殘留后遺癥，無(wú)需特殊處理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺術(shù)，盡可能抽凈積血，或作肋間引流，促使肺擴(kuò)張，改善呼吸功能，并可預(yù)防并發(fā)膿胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素，必要時(shí)適量輸血或補(bǔ)液，糾正低血容量。
胸膜腔進(jìn)行性出血，血胸已在胸膜腔內(nèi)凝成血塊不能抽除，胸壁開(kāi)放性損傷或胸內(nèi)器官破裂等情況，則應(yīng)在輸血補(bǔ)液等抗休克治療開(kāi)始后，施行剖胸探查術(shù)，清除血塊和積血，尋找出血來(lái)源。肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血者，分別在血管破口的近遠(yuǎn)端縫扎止血。肺裂傷出血絕大多數(shù)可縫合止血，但如為廣泛裂傷，組織損傷嚴(yán)重，則需作肺部分切除術(shù)。胸內(nèi)器官創(chuàng)傷者，一般病情嚴(yán)重，需緊急救治。對(duì)凝固性血胸亦可于胸膜腔注入鏈激酶（10萬(wàn)u）或鏈球菌脫氧核糖核酸酶（2．5萬(wàn)u）等纖維蛋白溶解酶，但藥物副反應(yīng)大，價(jià)格昂貴，療效欠滿意，現(xiàn)已較少應(yīng)用。
血胸并發(fā)胸膜腔感染者，按膿胸進(jìn)行治療。
機(jī)化血胸或纖維胸宜在創(chuàng)傷后2～3周，胸膜纖維層形成后施行剖胸術(shù)，剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板，使胸壁活動(dòng)度增大，肺組織擴(kuò)張，呼吸功能改善。過(guò)早施行手術(shù)則纖維層尚未形成，難於整片剝除。手術(shù)過(guò)晚則纖維層與肺組織之間可能已產(chǎn)生緊密粘連，剝除時(shí)出血多，肺組織亦可多處損破。術(shù)后需引流胸膜腔。
自發(fā)性血胸的護(hù)理
本病誘因多為激烈咳嗽，故積極治療咳嗽是預(yù)防本病的發(fā)生。治療時(shí)要注意同時(shí)清除胸腔積血，防止感染和纖維板形成對(duì)肺博導(dǎo)組織的壓迫。對(duì)暫時(shí)不能確定是否有活動(dòng)性出血時(shí)，盡快安置胸腔閉式引流，以利進(jìn)一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。防止疾病進(jìn)一步地發(fā)展。
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