致心律失常性右室心肌病
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致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)舊稱致心律失常性右室發育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD)，現以ARVD/C表示，其特征為右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現為右心室擴大、心律失常和猝死。
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致心律失常性右室心肌病的病因
(一)發病原因
病因目前所知甚少，可能與下列因素有關：
1.遺傳因素 本病的發生與遺傳因素有一定關系，常是由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致。
2.個體發育異常學說 該學說認為右心室病變系右心室先天性發育不良所致，形態學上表現為右心室壁極薄，類似Uh1畸形的羊皮樣外觀，心肌纖維缺如或消失，代之以脂肪纖維組織。多見于兒童或青壯年。據此，本病應是一種先天性大體心臟結構異常，多數患者并無家族史。支持這種觀點的人將ARVD/C稱之為右心室發育不良。
3.退變或變性學說 該學說認為右心室心肌缺損是由于某種代謝或超微結構缺陷引起的進行性心肌細胞變性壞死的結果。心肌萎縮消失與Duchenne肌營養不良和Becker慢性進行性肌營養不良的骨骼肌萎縮相類似。以骨骼肌進行性變性為特征的肌萎縮征可看作本病的對應性疾病。
4.炎癥學說 認為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷(炎癥、壞死)和修復過程演進的結果。動物實驗證實，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時可呈相同變化。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)遺傳因素：對部分家族性發病情況的調查顯示，本病的發生與遺傳因素有一定關系，常是由于伴隨外顯率降低的常染色體顯性遺傳突變所致，并通過家族性連鎖分析確定了7種獨立的ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24;ARVD/C2，1q42-q43;ARVD/C3，14q12-q22;ARVD/ C4，2q32;ARVD/C5，3p23;ARVD/C6，10cpl2-p14;ARVD/C7，10q22;但更廣泛的其他遺傳異質性是否存在亦不能完全排除。目前對ARVD/C2基因突變的研究已獲成功，其染色體范圍限定和基因定位基本明確為hRYR2(心肌理阿諾堿受體)，是人類最大的基因之一(105外顯子)，編碼565-KDa單體，與4個-KDa的FK506結合蛋白(FKBPl2.6)交互作用，起中樞性細胞內鈣離子穩定和興奮收縮耦聯調控作用。RYR2突變體的功能特點也已被揭示，并用來監測人類RYR2基因突變，幫助診斷ARVD/C、兒茶酚胺性室性心動過速及家族性心動過速。hRYR2不同的突變提高了某些臨床個體在勞累、壓力等情況下對惡性心律失常的易感性，但尚無證據表明其對某個單一的臨床表現型有意義，目前認為上述3種臨床表現型屬于個體臨床表現的異型性，并受其他基因或環境因素的影響。
ARVD/C的分子和細胞水平發病機制尚不十分明了，雖然細胞凋亡已被證實是其分子發病機制的關鍵，但仍不清楚有多少ARVD/C相關基因的突變與心肌細胞凋亡有關，或使其對凋亡易感。細胞凋亡的機制與途徑亦不清楚，有報道稱β-腎上腺素可刺激及誘導心肌細胞營養障礙，并隨之出現細胞凋亡;也有人認為凋亡是心肌對生物化學壓力的反映，強調蛋白激酶信使通路，特別是壓力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。
(2)代謝異常：雖然有研究提示本病是一種遺傳性疾病，但較多病人并無家族史，因此有人認為本病是一種代謝性疾病，右心室的心肌細胞進行性地被纖維脂肪組織所替代，以骨骼肌進行性變性為特征的肌萎縮癥可看作是本病的對應性疾病。如有人發現一個家族中2例骨骼肌萎縮癥的病人，在11歲時超聲心動圖并無異常，但4年后2例均出現ARVD/C的特征性超聲心動圖改變。
(3)心肌炎：有報道少數ARVD/C病人心肌的病理改變酷似心肌炎。這可能是既往心肌的炎癥性病變特征隨時間推移已基本或完全消退，最終使心肌被纖維脂肪組織所替代的緣故。
(4)室性心律失常與運動：有人用超聲心動圖測量了41位健康運動員運動前后左右心室內徑的大小，發現運動后右心室內徑明顯增大，并分析這可能系運動使右心室后負荷增加所致。右室壁伸展與兒茶酚胺分泌增多似可解釋本病患者常在運動時誘發左束支阻滯型室性心動過速。
2.病理 ARVD/C的病變以右室游離壁為主，但并不完全限于右心室，左心室亦可有不同程度受累。心臟重量通常只有輕至中度增加，多有右心室肥厚伴局限性或普遍性擴張，擴張部分心肌變薄，嚴重處可膨出形成右室壁動脈瘤，后者常見于漏斗部、右室心尖和后基底部，即發育不良三角(triangle of dysplasia)。
光鏡下典型的病理改變為右室全部或局部為纖維脂肪組織或單純脂肪組織所替代，肌小梁變平;心內膜亦有纖維化，局部偶有單核細胞或炎性細胞浸潤;室間隔較少受累，但可見局灶性間質纖維化。有學者根據組織學表現不同，將本病分為脂肪替代型和纖維脂肪替代型兩型。但亦有學者認為這兩種類型可能代表心肌病變過程的兩個連續階段，推測在單純脂肪浸潤的基礎上加上心肌炎和心肌損害，便可發生心肌纖維化，使單純脂肪替代型轉變為纖維脂肪替代型。由于纖維脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴細胞、單核細胞浸潤伴少許心肌細胞變性壞死，而心肌壞死多不明顯，因此有人推測其進行性心肌細胞減少的原因可能是心肌細胞凋亡所致。
致心律失常性右室心肌病的癥狀
1.患者常以癥狀性心律失常特別是室性心動過速(左束支傳導阻滯型)就診，部分患者可在常規心電圖檢查中發現室性期前收縮，后者常起源于右心室游離壁，并呈左束支傳導阻滯圖形;部分患者并存多種類型心律失常。
2.有少數患者可無癥狀，只因常規胸部X線檢查發現右心室增大而引起注意。部分兒童和青年患者首發癥狀為暈厥、猝死，常發生在體力活動時。
3.主要體征 右心室增大、相對性三尖瓣關閉不全之收縮期雜音及肺動脈瓣聽診區第二心音固定性分裂，少數可有第三或第四心音。右心室病變廣泛者可發生右心衰竭，出現體循環淤血的各種臨床表現。
本病臨床表現多樣，特別是早期診斷困難。1994年歐洲心臟協會制訂了本病的診斷標準，見表1。
按上述標準，凡具備2項主要指標，或1項主要指標加2項次要指標，或4項次要指標者，即可診斷為ARVD/C。
致心律失常性右室心肌病的診斷
致心律失常性右室心肌病的檢查化驗
1.胸部X線 心臟正常或增大，輪廓呈球形，肺動脈流出道擴張，左側緣膨隆，多數患者心胸比率≥0.5。
2.心電圖 常見心電圖表現有：
(1)V1導聯QRS波群的時限通常大于Ⅰ導聯和V6導聯QRS波群的時限，反映右心室激動延遲。據統計分析，V1導聯QRS波群時限>110ms，對診斷本病的特異性可達100%，敏感性為55%。
(2)可有完全性或不完全性右束支傳導阻滯。
(3)有些患者在QRS波群終末部分(常見于V1導聯)可見一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激動延遲所產生。將心電圖記錄的靈敏度提高2倍～3倍易發現該波。
(4)半數患者右胸導聯T波倒置，胸前導聯T波倒置范圍與右心室增大程度呈正比。
(5)有室速發作的患者心室晚電位常呈陽性。
(6)心悸或暈厥發作時，可發現呈左束支傳導阻滯圖形的室性心動過速或室顫。
3.超聲心動圖與放射性核素心室造影 為診斷本病的兩項最主要的無創傷性檢查方法。前者可見右心室舒張末期內徑擴大，右室普遍性或局限性活動降低，右室壁呈節段性膨出;右心室與左心室的舒張末期內徑比>0.5(特異性93%，敏感性86%，陽性預測值86%，陰性預測值93%);后者對診斷右心室收縮異常的特異性與陽性預測值均為100%，但敏感性僅為80%。若上述兩項檢查結果均顯示右心室與左心室收縮末期容量比>1.8，或運動時右心室射血分數<0.50，或運動時右心室壁運動計分>1，幾乎可以肯定本病的診斷。
4.心血管造影 可見右心室擴大、右心室壁運動異常。冠狀動脈造影多無異常。
5.磁共振顯像(MRI) 對發現心室肌內局限性脂肪增多有較大價值。如應用可精確測定右心室容量的電影磁共振成像技術，可顯示右心室容量增大。
6.心內膜心肌活檢 若能發現心肌細胞被纖維脂肪所取代的典型病變，即可診斷本病。但由于心內膜心肌活檢大多自室間隔取材，而多數病人右心室病變較局限，室間隔一般不受累，故活檢結果陰性并不能排除本病。同時，由于正常人右心室心肌細胞間也常有小島狀脂肪組織，故對此種病理改變的臨床評估應慎重。
7.電生理檢查 通過心內膜標測技術可發現激動通過右室，尤其病變部位的傳導緩慢。該項檢查還可確定室性心動過速的起源部位而有助于消融定位。
致心律失常性右室心肌病的鑒別診斷
1.Uh1畸形 鑒別要點如表2。
2.擴張型心肌病 ARVD/C患者雖偶可合并左心室受累，但程度較輕，亦不呈進行性左心衰竭。而擴張型心肌病常有左心室收縮功能不全，且常呈進行性加重。
3.特發性右心室室性心動過速 屬原因不明的良性室性心動過速。特點是室速不易誘發，且晚電位陰性，各種心臟檢查右心室無異常。該病有時與不典型ARVD/C不易鑒別。兩者鑒別診斷如表3。
致心律失常性右室心肌病的并發癥
1.心律失常 室性心律失常是該病最常見的表現，以反復發生和非持續性的室速為特征，室速發生時可出現頭暈、心悸、暈厥甚至室顫而猝死。情緒激動或勞累等可誘發室速的發生。
2.暈厥 由于本病常并發嚴重的室性心律失常(室性心動過速)或室顫影響血流動力學所致。
3.猝死 多見≤35歲的青年人，在情緒激動或劇烈運動時可誘發猝死。少數人有猝死的家族史。
致心律失常性右室心肌病的西醫治療
(一)治療
1.內科治療 通常采用內科對癥治療，對心律失常者可使用各種抗心律失常藥物。有報道將電刺激法、動態心電圖及運動試驗相結合，判斷藥物治療該病的有效率依次為：索他洛爾(83%)、維拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β-受體阻滯劑(29%)。亦有人認為，胺碘酮或胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯合使用，是預防ARVD/C患者室性心動過速復發的最有效藥物。
2.導管消融 有報道本病伴室性心動過速者，在心內膜標測下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動過速發作，但隨訪期間部分病例出現了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進行性發展的心肌病，易出現多種類型的室性心動過速。
3.埋藏或自動心臟復律除顫器(implantable cardiovertor and defibrillator，ICD) 對有暈厥發作史，或經抗心律失常藥物治療無效的持續性室性心動過速等高危患者，已證實ICD植入能有效終止所有室速，是一種能改善本病長期預后的有效治療手段。
4.外科治療 有報道對反復室性心動過速發作，用抗心律失常藥物治療無效的患者可采用手術治療。即先行心外膜標測，確定出現延遲心室動作電位的部位，在此基礎上做一處或多處的右心室壁部分切除術。但手術的遠期療效仍有待進一步觀察。
5.針對發病機制的治療 已證實本病的發生與心肌細胞凋亡有關，有些藥物能抑制心肌細胞凋亡，保護心肌。如雌激素、維司力農(一種人工喹啉衍生物)、硝苯地平、美托洛爾等，其研究及應用為ARVD/C的治療開辟了新途徑。
(二)預后
ARVD/C是一種慢性進展性疾病，有些患者病情長期保持穩定。這是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速較少演變為室顫。但有暈厥發作史，特別是反復發作暈厥者，預后較差。此外，合并左心室受累者猝死危險性較高;超聲心動圖或心室造影發現有明顯的右心室壁運動異常或室速不易控制者預后亦較差。
致心律失常性右室心肌病的護理
加強宣傳教育，提高患者對本病的認識水平。積極祛除病因，避免發生并發癥。提高生活水平，不宜勞累，防止感染。
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