藥物性呼吸衰竭
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藥源性呼吸衰竭(drug-induced respiratory failure，DRF)是指由于應(yīng)用治療藥物或違禁藥品誘發(fā)或促發(fā)所引起的一種的急性呼吸衰竭。
目錄 |
藥物性呼吸衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
可誘發(fā)或促發(fā)呼吸衰竭的藥物很多。
(二)發(fā)病機(jī)制
可誘發(fā)或促發(fā)呼吸衰竭的藥物很多，其發(fā)生機(jī)制也各不相同，但其基本改變主要包括急性非心源性肺水腫、支氣管痙攣、中樞性或外周性肺泡低通氣及肺泡出血等。導(dǎo)致這些病理改變的確切機(jī)制尚不清楚，可能與藥物對肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接毒性作用或其間接的炎癥或免疫反應(yīng)的損害有關(guān)。
藥物性呼吸衰竭的癥狀
藥源性呼吸衰竭的診斷首先應(yīng)明確呼吸衰竭的存在。呼吸衰竭的診斷一般不難，早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、氣促、呼吸費(fèi)力等癥狀時(shí)即應(yīng)考慮呼吸衰竭的可能，嚴(yán)重病例可有精神錯亂、煩躁、嗜睡、昏迷、呼吸表淺或呼吸節(jié)律不規(guī)則等，此時(shí)作X線與組織學(xué)診斷)，目前仍主要依賴于排除法診斷，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生對本病必須有很好的認(rèn)識和重視，對治療過程中患者出現(xiàn)的急性呼吸衰竭特別是難以用原有基礎(chǔ)病解釋的呼吸衰竭時(shí)，均應(yīng)考慮或排除是否有藥源性因素存在。對考慮本病者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，特別是藥物應(yīng)用史，如應(yīng)用藥物是否過量、是否聯(lián)合應(yīng)用多種對呼吸功能有損害的藥物、應(yīng)用藥物與呼吸衰竭發(fā)生的時(shí)間及病理基礎(chǔ)的關(guān)系等，結(jié)合臨床與胸部X線表現(xiàn)全面分析，并排除其他可能引起呼吸衰竭的原因后作出正確診斷。
藥物性呼吸衰竭的診斷
藥物性呼吸衰竭的檢查化驗(yàn)
X線胸片：早期未見異常，X線胸片演變與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。
藥物性呼吸衰竭的鑒別診斷
本病應(yīng)注意與心源性肺水腫、肺部感染、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腦血管意外等鑒別。
藥物性呼吸衰竭的并發(fā)癥
藥物性呼吸衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療
1.消除誘發(fā)因素 對診斷為藥源性呼吸衰竭的患者，最根本也是首先要做的處理就是停用一切有關(guān)的藥物，許多病人在停藥后其呼吸功能損害會很快恢復(fù)好轉(zhuǎn)。對于一時(shí)尚難確定呼吸衰竭是否與其應(yīng)用藥物有關(guān)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析導(dǎo)致呼吸衰竭的病理基礎(chǔ)是否與所用藥物可能出現(xiàn)的損害相一致，并盡可能停藥觀察。
2.氧療 氧療可提高肺泡內(nèi)氧分壓，增強(qiáng)氧的彌散能力，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善因低氧血癥所造成的組織缺氧，因此吸氧是治療呼吸衰竭的重要手段。由于引起低氧血癥原因不同，給氧的方式和效果也有差異。因中樞抑制或神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)損害引起的低氧血癥，吸氧效果較好，但因此類患者常同時(shí)伴有CO2潴留，因此吸氧濃度不易過高，以30%左右為宜(氧流量2～3 L/min)，以免加重呼吸衰竭。支氣管痙攣者早期通常僅有缺O(jiān)2而無CO2潴留，吸氧濃度可較高，氧流量4～6 L/min，但對伴有CO2潴留者，則氧流量應(yīng)控制在1～3L/min。對急性肺水腫者則可給高濃度吸O2(吸O2濃度可>50%)，流速可達(dá)6～8L/min，使PaO2維持在8.0～10.7kPa(60～80mmHg)。給氧的方法通常為鼻導(dǎo)管給氧，但在神志清醒的肺水腫或哮喘患者也可用持續(xù)氣道正壓(CPAP)方法給氧，效果往往更好。應(yīng)當(dāng)注意，有人發(fā)現(xiàn)少數(shù)藥物如呋喃妥因、胺碘酮(乙胺碘呋酮)、博來霉素及環(huán)磷酰胺等，與高濃度O2同時(shí)應(yīng)用時(shí)有協(xié)同毒性損害肺臟作用，可能與這些藥物在高濃度氧存在時(shí)易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生超氧化物如O2-、H202等有關(guān)，因此對這類病人應(yīng)避免高濃度氧氣的吸入(吸氧濃度不應(yīng)超過30%，最好不超過25%)。
3.機(jī)械通氣 多數(shù)藥源性呼吸衰竭患者經(jīng)過停藥、吸氧及對癥處理，癥狀會很快改善和恢復(fù)，無需機(jī)械通氣。盡管如此，機(jī)械通氣仍然是藥源性呼吸衰竭搶救中的一個重要環(huán)節(jié)，部分患者必須經(jīng)過機(jī)械通氣才能挽救生命。對病情較輕的病人可選用非侵入型正壓通氣，如雙水平正壓通氣(BiPAP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)等。當(dāng)患者出現(xiàn)神志障礙或昏迷，呼吸道分泌物較多而難以咳出，呼吸性酸中毒(pH<7.20)時(shí)，宜及時(shí)行人工氣道和機(jī)械通氣。因藥源性呼吸衰竭多為短暫發(fā)作，去除誘因后恢復(fù)較快，故本病患者人工氣道的建立應(yīng)盡量選擇氣管插管，特別是應(yīng)用高容、低壓氣囊導(dǎo)管，可以減少氣道損傷且保留時(shí)間較長，只是在呼吸功能損害嚴(yán)重，估計(jì)需長期機(jī)械通氣者，才考慮氣管切開留置導(dǎo)管與機(jī)械通氣。對于多數(shù)患者來說，應(yīng)用間歇正壓通氣(IPPB)即可取得良好結(jié)果，如果療效不滿意，特別是有急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管痙攣存在時(shí)，可應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)，有利于減少肺內(nèi)滲出，改善肺泡通氣功能。
4.腎上腺皮質(zhì)激素 藥源性呼吸衰竭患者早期應(yīng)用皮質(zhì)激素常能顯示較好的療效，其作用機(jī)制包括：①抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放，發(fā)揮抗炎作用，減輕過敏、炎癥、中毒反應(yīng);②降低血管通透性，促進(jìn)肺水腫的吸收;③解除支氣管的痙攣，改善肺的通氣與換氣功能;④提高組織對缺氧的耐受能力，減少溶酶體酶的釋放;⑤對肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞有保護(hù)作用，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的代謝，保持肺泡膜的穩(wěn)定性。常用地塞米松5～10mg;或甲潑尼龍40～80mg;或氫化可的松100～200mg，1次/6h，應(yīng)用3天停藥。
5.消除肺水腫 對以急性肺水腫為主要表現(xiàn)者，除了給予吸氧、腎上腺皮質(zhì)激素及可能需要的機(jī)械通氣外，還應(yīng)當(dāng)注意減少輸液量，濕化瓶中加入70 %～95%乙醇或給予二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，以消除肺泡內(nèi)水腫液在氣流沖擊時(shí)所形成的泡沫。可適度應(yīng)用利尿劑如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)或呋塞米(速尿)，但要防止血容量不足。
6.解除支氣管痙攣 有支氣管痙攣者應(yīng)盡快靜脈或吸入氣管舒張劑。常用氨茶堿5～9mg/kg作為負(fù)荷量(一般用0.25g)加入100ml補(bǔ)液中30min內(nèi)靜滴完，然后用0.25g加入500ml液體中維持6h左右，使血漿內(nèi)藥物濃度維持在10mg/L左右的安全有效濃度。腎上腺皮質(zhì)激素類可用琥珀酸氫化可的松4mg/kg的負(fù)荷量靜滴，以后每6小時(shí)用100～200mg加入液體中持續(xù)靜滴;或用甲潑尼龍40～80mg;或地塞米松5～10mg，每4～6小時(shí)1次。對無高血壓或心臟病的患者也可用腎上腺素0.3mg皮下注射，必要時(shí)15～20min可重復(fù)一次。沙丁胺醇(舒喘寧)、特布他林(喘康速)氣霧劑吸入，作用快、副作用小，但對重癥患者，如呼吸淺快，則難以奏效。
7.呼吸興奮劑的應(yīng)用 呼吸衰竭患者是否需要應(yīng)用呼吸興奮劑尚有爭論，但由于呼吸興奮劑使用方便、經(jīng)濟(jì)，臨床應(yīng)用中部分患者也取得了一定療效，如能嚴(yán)格掌握其適應(yīng)和監(jiān)測其療效，對患者也有益處，還可充分利用興奮劑的神志回蘇作用，取得患者配合，加強(qiáng)咳嗽、排痰、保持呼吸道暢通。以呼吸中樞抑制為主的低通氣患者，在吸氧同時(shí)給予呼吸興奮劑療效好，可刺激呼吸中樞，增加通氣量，并有一定的拮抗呼吸抑制藥和回蘇作用。但對由于神經(jīng)肌肉阻滯、呼吸疲勞、肺水腫及嚴(yán)重支氣管痙攣所致呼吸衰竭者，應(yīng)用呼吸興奮劑往往不但不能改善肺的通氣，有可能反而增加呼吸肌的耗氧量，促使呼吸衰竭的發(fā)展，故不應(yīng)使用。常用呼吸興奮劑包括尼可剎米、二甲弗林、貝美格等。使用呼吸興奮劑的同時(shí)，應(yīng)注意減輕胸肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷，如解除支氣管痙攣、排除氣道分泌物等，以免增加呼吸功。
8.拮抗劑的應(yīng)用 對藥物引起的呼吸功能損害，有人主張應(yīng)用相應(yīng)的拮抗劑以減輕它們對呼吸系統(tǒng)的不利作用，但有的拮抗劑的效果并不理想，有的拮抗劑本身對呼吸系統(tǒng)又有副作用，因而使其應(yīng)用受到限制。例如β受體激動劑對β受體阻滯劑所誘發(fā)的支氣管痙攣無效;納絡(luò)酮雖對海洛因等麻醉劑有拮抗作用，但它本身又可引起非心源性肺水腫;有人用大劑量新斯的明或葡萄糖酸鈣來治療由于抗生素等引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用，但因其毒性較大，應(yīng)用也受限。因此應(yīng)用拮抗劑治療藥源性呼吸系統(tǒng)損害的作用是有限的。
9.控制感染 藥源性呼吸衰竭患者原來多有基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力較差;許多治療性藥物如細(xì)胞毒藥物又促使機(jī)體免疫力下降;當(dāng)藥物誘發(fā)呼吸系統(tǒng)損害時(shí)，如急性肺水腫可造成分泌物增加與潴留，細(xì)菌容易繁殖與擴(kuò)散;建立人工氣道時(shí)，外界氣體直接進(jìn)入肺內(nèi)，感染的機(jī)會更增加。因此，此類病人很容易合并肺部感染，而感染又可引起細(xì)支管黏膜充血、水腫、分泌物增加、肺泡內(nèi)滲出物積滯，加重氣道阻塞和換氣障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭惡化或治療無效。呼吸衰竭合并感染時(shí)抗生素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)肺部感染菌屬的特點(diǎn)合理選用，先選用抗菌譜較廣的抗生素，如青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素等，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果再作調(diào)整，應(yīng)注意避免抗生素可能引起對機(jī)體的不良影響，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)支氣管分泌物的清除，以更好地發(fā)揮抗生素的作用。
(二)預(yù)后
據(jù)估計(jì)，大約0.3%在住院期間死亡的病人是與藥物有關(guān)。
藥物性呼吸衰竭的護(hù)理
在搶救呼吸衰竭，糾正缺氧和CO2潴留過程中，還必須重視糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，防止消化道出血，維護(hù)主要臟器的正常功能等，以保證呼吸衰竭患者治療成功和康復(fù)。
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