組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎
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組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotic lymphadenitis)是一種非腫瘤性淋巴結(jié)增大性疾病，屬淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變。
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組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
本病病因尚不明確，根據(jù)其臨床經(jīng)過，發(fā)病前常有呼吸道感染史，白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增多，淋巴結(jié)呈非化膿性炎癥，抗生素治療無效及自限性等特點(diǎn)，提示本病可能與急性病毒感染有關(guān)。很多學(xué)者對多種病毒，如腺病毒、微小病毒以及人皰疹病毒屬的許多成員(CMV、EBV、HHV8)等進(jìn)行過研究。早期集中在對病毒的血清學(xué)研究，后期則傾向于用更特異的分子生物學(xué)方法檢測本病受累組織中病毒基因組的存在。但至今尚難以說明EB病毒、HHV8病毒在本病中扮演的角色。Huh等對本病26例淋巴結(jié)組織進(jìn)行了檢測，在其中的8例中發(fā)現(xiàn)了KSHV/HHV8的DNA，似乎提示HHV8可能與本病的發(fā)展也有一定聯(lián)系，但該研究中未用原位雜交明確有意義的病毒DNA陽性細(xì)胞數(shù)，因此也不能說明本病與病毒感染的直接關(guān)系。由此可見病毒感染與本病的聯(lián)系尚待進(jìn)一步明確。
(二)發(fā)病機(jī)制
細(xì)胞凋亡是近年本病組織學(xué)上最重要的發(fā)現(xiàn)之一。Takakuwa等應(yīng)用DNA末端標(biāo)記法在本病受累組織中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞核DNA斷裂的現(xiàn)象，此為凋亡的早期特征。Takano等在油鏡下發(fā)現(xiàn)了受累組織中確有凋亡細(xì)胞的典型形態(tài)學(xué)改變，如核染色質(zhì)的凝聚及凋亡小體的形成等。Kikuchi病壞死區(qū)的原位免疫組化分析顯示Fas及FasL存在于許多組織細(xì)胞和某些淋巴細(xì)胞中，perforin( )的淋巴細(xì)胞亦多見。研究顯示CD8 的細(xì)胞多表達(dá)Fas及FasL,CD4+則較少表達(dá)，而本病損害區(qū)以外的組織或反應(yīng)性淋巴結(jié)增生組織中，Perforin及Fas和FasL( )的細(xì)胞均難以見到。免疫組化顯示bcl-2在本病損害區(qū)中的表達(dá)明顯降低，相反bax的表達(dá)則升高。Bcl-2能抑制細(xì)胞凋亡，而bax則有相反作用。
組織病理學(xué)改變, 受累淋巴結(jié)直徑1～2cm，很少大于3cm，被膜薄。光鏡下，可見到多少不等，大小不一的凝固性壞死灶。壞死灶中有數(shù)量不等的組織細(xì)胞、漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞，免疫母細(xì)胞浸潤，可見到組織細(xì)胞吞噬碎片現(xiàn)象，但缺乏中性粒細(xì)胞。壞死灶周圍也有大量的組織細(xì)胞浸潤。在損害區(qū)中可見到凋亡細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，如細(xì)胞體積縮小，胞質(zhì)及核染色質(zhì)凝聚，凋亡小體等。電鏡下，可以從超微結(jié)構(gòu)方面獲得本病所累及的組織中確有凋亡存在的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，凋亡小體的形成主要在壞死灶周圍的區(qū)域，同時(shí)還可以見到部分組織細(xì)胞有吞噬凋亡小體及細(xì)胞的現(xiàn)象。
免疫組化染色顯示，壞死區(qū)中的細(xì)胞主要是CD4 、CD8 及CD68 ，許多細(xì)胞中含有HLA-1顆粒，NK細(xì)胞及B細(xì)胞則少見。用一種特殊識別漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞的單克隆抗體MIP染色顯示，MIP(+)的細(xì)胞與CD3 及TCR 無關(guān)，而多為CD4 ，因此，壞死區(qū)中CD4 主要是MIP(+)的漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞。本病受影響區(qū)CD45RO+(+)細(xì)胞多于CD45RA (B)，并呈混合性分布，說明淋巴細(xì)胞不是克隆性增生。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的癥狀
1.多見于青年女性，以春夏發(fā)病較多，部分患者病前常有病毒感染史、咽峽炎史等。
2.發(fā)熱 熱型不一，可呈弛張熱、低熱或不規(guī)則熱、最高可達(dá)39～40℃，亦可呈間歇性發(fā)熱，部分患者體溫可正常。發(fā)熱持續(xù)1～2周，個(gè)別患者可持續(xù)高熱達(dá)1～2個(gè)月或更長，一般可自行消退。
3.淋巴結(jié)腫大 多位于頸部，亦可累及腋下、鎖骨上、肺門、腹股溝等部位，活動(dòng)，質(zhì)地較軟，起病急者常伴疼痛或壓痛，局部無明顯炎癥表現(xiàn)。淋巴結(jié)常隨發(fā)熱高低而增大或縮小。這與淋巴瘤和惡組等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地韌或較硬，進(jìn)行性增大而無壓痛的特點(diǎn)不同。
4.皮疹 部分患者可出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、丘疹、多形紅斑，往往為一過性，持續(xù)3～10天后消退。
5.肝脾腫大 30%左右的病例可見輕度肝大，50%的病人亦可呈一過性脾大，發(fā)熱消退后即可恢復(fù)正常。
目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般根據(jù)三大主要表現(xiàn)：①輕度痛性淋巴結(jié)腫大，以頸腋部淋巴結(jié)為主;②發(fā)熱，抗生素治療無效，而對糖皮質(zhì)激素敏感;③一過性白細(xì)胞減少，特別有粒細(xì)胞減少。次要表現(xiàn)：血沉增快，一過性肝脾腫大，皮疹，難以用其他疾患解釋的多臟器損害，結(jié)合腫大淋巴結(jié)的病理檢查可確立診斷。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的診斷
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的檢查化驗(yàn)
1.血象 多數(shù)病例外周血白細(xì)胞減少，分類提示淋巴細(xì)胞增高，部分患者可見異形淋巴細(xì)胞(傳染性單核細(xì)胞增多癥亦可出現(xiàn)異淋，但白細(xì)胞總數(shù)往往明顯升高，異淋比例亦較高，常>10%)。本病患者血紅蛋白及紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)多在正常范圍內(nèi)。
2.骨髓象 多數(shù)呈感染性骨髓象伴粒細(xì)胞退行性變，個(gè)別患者可見到粒細(xì)胞成熟障礙及反應(yīng)性組織細(xì)胞增多。
3.淋巴結(jié)活檢 為本病確診的依據(jù)。①淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，副皮質(zhì)附近有大片壞死，其內(nèi)混雜以多數(shù)碎片，壞死區(qū)周圍有大量組織細(xì)胞而無粒細(xì)胞浸潤。組織細(xì)胞可吞噬核碎片，亦可見到組織細(xì)胞崩解，僅見細(xì)胞碎片及完全壞死;②可見變異淋巴細(xì)胞(即免疫母細(xì)胞)和漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞同時(shí)出現(xiàn);③有殘存的淋巴小結(jié)，免疫組化顯示CD45RO+(T)細(xì)胞較CD45RA+(B)細(xì)胞多;CD68+和lysozyme+細(xì)胞主要分布于壞死區(qū)，僅見少數(shù)散在于交界區(qū)和邊緣區(qū)。CD15陰性或僅見于嗜酸性粒細(xì)胞陽性，提示病灶為非化膿性，同時(shí)亦可排除髓系白血病細(xì)胞浸潤。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的鑒別診斷
本病極易誤診為傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等傳染病;惡組、惡性淋巴瘤等血液腫瘤;女性患者易與SLE等結(jié)締組織病混淆，應(yīng)注意鑒別。
1.惡性組織細(xì)胞病(惡組) 惡組為一兇險(xiǎn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上常以長期高熱伴進(jìn)行性全身衰竭，淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大，還可有黃疸、出血、皮膚損害和漿膜腔積液等，實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞進(jìn)行性減少，血涂片可發(fā)現(xiàn)異常的組織細(xì)胞或不典型的單核細(xì)胞;骨髓涂片有數(shù)量不等形態(tài)不正常的組織細(xì)胞及多核巨組織細(xì)胞。而組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎為一良性自限性疾病，全身衰竭及出血較少見，血象異常一般僅限于白細(xì)胞伴有粒細(xì)胞的減少，而無紅系及血小板的異常。惡組與本病的病理特征亦不一樣。惡組為組織細(xì)胞惡性克隆性增生，而本病為反應(yīng)性增生。惡組受累組織免疫組化檢查CD68 和lysozyme( )，組織細(xì)胞呈散在或簇狀分布，與本病呈大片狀分布在壞死區(qū)不同;惡組常伴染色體異常，如1p11易位(1qter→1p11)、t(2：5)(p23;q35)，尤其是17p13異常;而本病鮮有染色體改變。
2.非霍奇金淋巴瘤(NHL) 臨床常以無痛性淋巴結(jié)腫大為主，結(jié)外可侵犯其他任何臟器。20%～30%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、盜汗等全身癥狀，是一組異質(zhì)性疾病。骨髓受累時(shí)可發(fā)生血細(xì)胞減少。組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)大多伴有輕度疼痛及壓痛，一般來說腫大的程度較NHL為輕，質(zhì)地比較軟，NHL的淋巴結(jié)質(zhì)地比較韌，飽滿，晚期可融合。結(jié)外浸潤在NHL多見。NHL的病程呈進(jìn)行性，一般無自限性，這與本病不同。病理組織活檢在兩者鑒別中起很大作用。NHL淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞，多數(shù)淋巴濾泡和淋巴竇消失，惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性，多為單克隆性(T細(xì)胞或B細(xì)胞)淋巴包膜及周圍組織亦被侵犯，與本病不同。免疫組化顯示NHL，惡性細(xì)胞表現(xiàn)為T細(xì)胞或B細(xì)胞標(biāo)記的陽性細(xì)胞一種占絕對優(yōu)勢，而另一種僅少數(shù)散在分布，屬反應(yīng)性細(xì)胞成分，這與本病T、B細(xì)胞呈混合性增生而非單一性或單克隆增生明顯不同。有無片狀壞死也是區(qū)別NHL。與本病的一個(gè)重要病理學(xué)特征;因此，從臨床經(jīng)過與病理學(xué)檢查不難將兩者鑒別。
3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 女性病人出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、尿蛋白及抗核抗體等極易誤診為SLE。但SLE尚有一些其他典型特征，如光過敏、面頰蝶形、盤狀紅斑及關(guān)節(jié)炎等，在本病一般不會(huì)出現(xiàn)，SLE患者還有一些特異性化驗(yàn)的異常，如抗dsDNA、抗Sm抗體、狼瘡細(xì)胞(+)等。如有淋巴結(jié)病理活檢，則更易鑒別。SLE患者淋巴結(jié)活檢雖偶可見到壞死性淋巴結(jié)炎，但無大量組織細(xì)胞，可見到中性粒細(xì)胞浸潤。而本病一般無中性粒細(xì)胞浸潤，但有大量的組織細(xì)胞增生并吞噬碎片。值得一提的是本病若伴有抗核抗體陽性，需警惕為SLE的早期表現(xiàn)。
4.淋巴結(jié)結(jié)核 患者可出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少等非特異性表現(xiàn)，與本病有相似之處。但結(jié)核患者OT試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)常呈(+)，淋巴結(jié)組織切片上有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，免疫組化提示T、B細(xì)胞混合性增生，組織細(xì)胞呈散在性分布與本病大片狀分布不同。在機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，結(jié)核干酪灶周圍往往缺乏結(jié)核性肉芽腫或僅有上皮樣細(xì)胞圍繞時(shí)須與本病仔細(xì)鑒別，本病壞死灶周圍增生的小核裂樣T細(xì)胞背景，灶內(nèi)多殘留有核碎片具有參考價(jià)值。
5.其他疾病 感染性疾病如傷寒，根據(jù)血培養(yǎng)，肥達(dá)試驗(yàn)，不難區(qū)別;傳染性單核細(xì)胞增多癥根據(jù)血涂片、嗜異性凝集試驗(yàn)，抗EBV抗體測定可明確。其他尚有藥物性壞死性淋巴結(jié)炎，有明確的藥物史，淋巴結(jié)活檢提示結(jié)構(gòu)似存在少量組織細(xì)胞且散在分布，易與本病區(qū)別。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的并發(fā)癥
發(fā)病過程中可并發(fā)細(xì)菌感染，如肺部感染等。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的預(yù)防和治療方法
早期明確診斷，積極治療。
組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.潑尼松(強(qiáng)的松)30～40mg/d。
2.轉(zhuǎn)移因子10ml，1～2次/d，口服或0.1mg，每周1～2次，皮下注射;干擾素300萬U，隔天1次，皮下注射。
3.無明顯癥狀者可不治療。
(二)預(yù)后
本病為自限性疾病，一般預(yù)后較好，但也可有多臟器官受損的并發(fā)癥及演變?yōu)?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統(tǒng)性紅斑狼瘡">系統(tǒng)性紅斑狼瘡，故應(yīng)盡早治療及長期隨訪。
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