輸尿管脫垂
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輸尿管脫垂又稱輸尿管囊腫、輸尿管膨出，指輸尿管末端呈囊性向膀胱內(nèi)膨出，膨出的外層為膀胱黏膜，中間為三角區(qū)淺肌層的薄層肌肉及膠原組織，內(nèi)層為輸尿管黏膜。輸尿管囊腫可開(kāi)口于膀胱內(nèi)或異位開(kāi)口于膀胱頸或更遠(yuǎn)端。
目錄 |
輸尿管脫垂的病因
(一)發(fā)病原因
本病形成的胚胎學(xué)機(jī)制還不明確，有以下幾種看法：
1.Chwalle膜延遲破潰造成輸尿管末端擴(kuò)張及管口狹窄。
2.發(fā)育中的輸尿管延遲了從中腎管分離就有可能發(fā)生輸尿管末端擴(kuò)張。
3.發(fā)育中的輸尿管遠(yuǎn)端有節(jié)段胚胎停滯，使輸尿管遠(yuǎn)端肌肉發(fā)育停滯，造成輸尿管囊腫。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.原位輸尿管囊腫(Orthotopic ureter cyst) 又稱單純輸尿管囊腫(simple ureter cyst)，成人較小兒多見(jiàn)。其開(kāi)口部位正常或接近于正常，同時(shí)囊腫完全位于膀胱內(nèi)。小的原位輸尿管囊腫僅產(chǎn)生輕微的輸尿管梗阻，不阻塞膀胱頸部，故所屬腎臟往往受害輕微或不受影響。大的原位輸尿管囊腫占膀胱的大部，從而可引起一側(cè)或兩側(cè)輸尿管梗阻，偶可阻塞膀胱頸部而導(dǎo)致尿液潴留。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，大的原位輸尿管囊腫約有75%伴有雙輸尿管畸形。
2.異位輸尿管囊腫(ectopic ureter cyst) 小兒較成人多見(jiàn)，小兒輸尿管囊腫約75%屬于此種類型。Ericsson認(rèn)為，任何異位輸尿管囊腫都伸延至尿道內(nèi)，并與某些學(xué)者一樣，認(rèn)為必須是發(fā)生于同側(cè)重復(fù)腎的上腎段的輸尿管。Brock與Kaplan則指出，異位輸尿管囊腫既可發(fā)生于雙輸尿管畸形，也可發(fā)生于無(wú)雙輸尿管畸形，但其開(kāi)口異位。這類囊腫一般較大，它的開(kāi)口可是正常圓形，也可呈裂隙狀長(zhǎng)達(dá)1cm，可以累及膀胱頸與近端尿道。由于開(kāi)口在外括約肌以上，故不引起尿失禁。
Williams對(duì)異位輸尿管囊腫從解剖學(xué)上作了較詳細(xì)的描述。分為3種類型：
(1)囊腫在膀胱頸部突起，基底部相對(duì)狹小，膀胱造影顯示半圓形缺損陰影，尿道鏡下見(jiàn)到一腫物伸展至后尿道，引起輕度的膀胱頸部阻塞，但不直接影響同側(cè)雙輸尿管的另一個(gè)開(kāi)口。
(2)囊腫位于膀胱三角區(qū)，基底寬，并向后尿道延伸，如嵴樣隆起在后尿道中線，輸尿管開(kāi)口較大，可引起膀胱頸部和其并列的另一個(gè)輸尿管開(kāi)口的阻塞，因囊腫多占據(jù)大部膀胱三角區(qū)，故膀胱鏡不易窺察清楚，膀胱造影顯示膀胱頸上方有一巨大的缺損陰影。
(3)是第2種類型的變異，在后尿道后壁形成一囊袋。
必須指出，有些異位輸尿管囊腫病例，囊腫后壁的膀胱壁軟弱，這點(diǎn)在手術(shù)時(shí)務(wù)必加以注意，并同時(shí)需作修補(bǔ)。
3.輸尿管囊腫脫出 多為異位輸尿管囊腫的并發(fā)癥。它可經(jīng)膀胱頸、尿道脫出于尿道口外，多發(fā)生于女性。一般能自行復(fù)位，但也可發(fā)生嵌頓而形成一大而紫紅色的腫物，突出于尿道口。這種類型必須與尿道黏膜脫垂相鑒別。
4.盲端型 由于輸尿管末端開(kāi)口缺如而形成囊腫，隆起于膀胱三角區(qū)內(nèi)。在胚胎3個(gè)月時(shí)，腎臟已開(kāi)始泌尿，故這種類型的患側(cè)腎臟于胎兒出生時(shí)必然已遭到嚴(yán)重破壞。
輸尿管脫垂的癥狀
1.疼痛 由于輸尿管囊腫造成梗阻，逐漸形成輸尿管和腎積水，可出現(xiàn)患側(cè)腰部脹痛。
2.排尿障礙 輸尿管囊腫可阻塞尿道內(nèi)口，甚至可從尿道外口脫出，脫出的囊腫組織為紅色的黏膜囊腫?？梢?a href="/w/%E6%8E%92%E5%B0%BF%E4%B8%8D%E7%95%85" title="排尿不暢">排尿不暢、尿流中斷及尿潴留
3.尿路感染 容易繼發(fā)尿路感染，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，并反復(fù)發(fā)作。
4.結(jié)石 囊腫內(nèi)可合并結(jié)石，并出現(xiàn)腎絞痛及血尿。
反復(fù)尿路感染、排尿困難的小兒應(yīng)考慮本癥的可能，尤其是尿道口有紅色可疑物出現(xiàn)的女孩，應(yīng)高度懷疑此癥，結(jié)合影像學(xué)及內(nèi)腔鏡檢查可以明確診斷。
輸尿管脫垂的診斷
輸尿管脫垂的檢查化驗(yàn)
1.尿常規(guī) 合并尿路感染或結(jié)石者有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。
2.尿滲透壓測(cè)定 病程早期即可出現(xiàn)腎濃縮功能受損表現(xiàn)。
3.腎功能測(cè)定 血清肌酐和尿素氮隨腎代償功能的喪失呈進(jìn)行性升高，肌酐清除率亦為較敏感的指標(biāo)。
除體格檢查及一般的外科常規(guī)檢查外，還需進(jìn)行：
1.靜脈尿路造影 90%的異位輸尿管囊腫發(fā)生于雙腎畸形的上腎，由于腎功較差，而不顯影，顯影的下半腎向外下移位呈垂頭百合花樣;膀胱區(qū)有海蛇頭狀的充盈缺損;還可了解分側(cè)腎功能。
2.排尿期膀胱尿路造影 50%的輸尿管囊腫并發(fā)雙輸尿管者有下輸尿管反流，偶有男性病人脫垂的輸尿管囊腫易與后尿道瓣膜相混淆。
輸尿管脫垂的鑒別診斷
1.膀胱腫瘤 輸尿管附近的膀胱腫瘤可阻塞或侵及輸尿管口而引起上尿路積水，膀胱造影時(shí)可顯示充盈缺損。但膀胱腫瘤的癥狀以間歇性肉眼血尿為主;尿脫落細(xì)胞檢查時(shí)可找到腫瘤細(xì)胞;B超和CT檢查示膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊;膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱內(nèi)乳頭狀、絨毛狀或?qū)嵭?a href="/w/%E6%96%B0%E7%94%9F%E7%89%A9" title="新生物" class="mw-redirect">新生物，活組織檢查可明確診斷。
2.輸尿管腫瘤 輸尿管下段腫瘤常引起腎、輸尿管積水，腎功能減退。但多以肉眼血尿?yàn)橹饕?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn);尿脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞;IVU顯示輸尿管下段充盈缺損;膀胱鏡檢查有時(shí)可見(jiàn)輸尿管口有腫瘤組織突出。
3.膀胱脫垂 多發(fā)生在女性，可在尿道外口看到突出的暗紅色腫塊，可引起輸尿管梗阻，致腎、輸尿管積水。膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱黏膜充血水腫，輸尿管開(kāi)口處無(wú)囊性腫塊。
輸尿管脫垂的并發(fā)癥
輸尿管囊腫合并畸形或其他并發(fā)癥：①患側(cè)重腎雙輸尿管對(duì)側(cè)腎臟正常;②患側(cè)重腎雙輸尿管對(duì)側(cè)不全性雙輸尿管;③雙側(cè)重腎雙輸尿管;④患側(cè)重腎雙輸尿管對(duì)側(cè)異位輸尿管口;⑤患側(cè)上腎部功能良好;⑥患側(cè)上腎部輕度積水;⑦患側(cè)上腎部功能?chē)?yán)重受損;⑧患側(cè)上腎部發(fā)育異常伴巨大輸尿管積水;⑨患側(cè)上腎部功能?chē)?yán)重受損伴同側(cè)下腎部及對(duì)側(cè)腎積水;⑩患側(cè)上、下腎部功能均嚴(yán)重受損。
輸尿管脫垂的西醫(yī)治療
(一)治療
除少數(shù)病例患側(cè)腎臟已遭到不可逆轉(zhuǎn)的破壞外，均不應(yīng)貿(mào)然作出切除患腎的決定。
1.原位輸尿管囊腫 經(jīng)膀胱鏡內(nèi)切開(kāi)囊腫，適用于成人，但需注意出血，有時(shí)需電灼止血。小兒病例宜采用恥骨上切開(kāi)膀胱的手術(shù)途徑，暴露輸尿管囊腫后，從囊腫上的輸尿管開(kāi)口向下方切開(kāi)4～5mm;囊腫較大者應(yīng)切除，切除后其周?chē)?a href="/index.php?title=%E5%A3%81%E5%B1%82&action=edit&redlink=1" class="new" title="壁層（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">壁層與膀胱黏膜用4-0腸線間斷縫合一圈。
2.異位輸尿管囊腫 單純囊腫切開(kāi)治療異位輸尿管是錯(cuò)誤的。手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病例的具體情況而定，主要依據(jù)患側(cè)腎臟破壞輕重、輸尿管擴(kuò)張的程度、對(duì)側(cè)腎臟的功能、是否同時(shí)有感染和結(jié)石等。經(jīng)恥骨上切開(kāi)膀胱，將囊腫全部切除包括伸延至尿道部分，以防止術(shù)后發(fā)生尿道梗阻;切除后癥狀一般可獲得改善，但感染很少能夠即時(shí)消失，擴(kuò)張的腎盂及輸尿管可以減輕，但完全恢復(fù)正常者罕見(jiàn)。如術(shù)后感染嚴(yán)重而無(wú)法控制者，可二期作患側(cè)腎、輸尿管全切術(shù)，如為重復(fù)腎則作腎部分切除包括其所屬的全部輸尿管。如伴有膀胱后壁軟弱者必須修補(bǔ)。
3.輸尿管膀胱再植術(shù) 若輸尿管囊腫切除后出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，則應(yīng)考慮作輸尿管膀胱抗反流的再植術(shù)。
無(wú)論哪種手術(shù)，術(shù)后必須應(yīng)用抗菌藥物有效地控制感染，以期達(dá)到治愈目的。
(二)預(yù)后
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