頑固性高血壓
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簡介：大多數高血壓病患者經過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯合治療，其舒張壓仍持續增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，稱為頑固性高血壓。
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頑固性高血壓的原因
病因：頑固性高血壓病因比較復雜，一般應從以下幾方面查原因。
(1)飲食不當 有些高血壓病患者是飲食不當造成的。即患高血壓病后不注意控制飲食，如胡吃亂喝，煙、酒、糖、肥肉、動物內臟等一概不忌，加重了動脈硬化，影響了血管彈性，導致血管痙攣，可使血壓居高難下，因此，服降壓藥效果不佳。
(2)用藥不當 用藥單一，忽視了藥物的綜合治療，也往往是高血壓久治不降的原因，所以，高血壓病人要注意聯合用藥。同時，還應注意堅持用藥，既不可見好就停藥，也不可因久治血壓不降而放棄治療，頑固性高血壓病患者往往要終生服藥。
(3)減肥不力 對于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關系，此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療，而不減體重，血壓下降往往不理想，所以，這類病人除堅持降壓治療外，還應注意減肥。
(4)精神欠佳 血壓升高與精神狀態不佳有密切關系，因為情緒不穩，交感神經處于緊張狀態，使體內兒茶酚胺類物質分泌增多，血管處于收縮狀態，進而血壓久治不降，因此，高血壓病人要注意自我調解，保持心情愉快，克服急躁情緒。
(5)運動過少 一些高血壓病人不愛活動，運動量過小，吃了睡，睡了吃，單純依靠藥物降壓治療，血壓常久治不降，因此，高血壓病人應加強體育鍛煉。體育活動不僅可降壓，還能除脂減肥，調節心理平衡，改善精神緊張狀態。
頑固性高血壓的診斷
診斷：大多數高血壓病患者經過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯合治療，其舒張壓仍持續增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
頑固性高血壓的鑒別診斷
原發性高血壓的病因目前尚不十分明確，流行病學調查表明本病與食鹽攝人較多、肥胖、某些營養成分缺乏、遺傳、職業、環境等因素有一定關系。本病發病率城市高于農村，北方高于南方，隨年齡增高有增多趨勢，女性發病率在絕經期前低于男性，但絕經后則高于男性。
高血壓病臨床起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時被發現，少數可有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，但癥狀的有無或程度與血壓水平并不一定成正比，嚴重時可繼發高血壓危象或高血壓腦病(見前述)晚期常并發心、腦、腎等重要臟器損害，甚至出現腦出血、心力衰竭、尿毒癥等。臨床診斷有于排除繼發性高血壓。
二、繼發性高血壓
(一)腎性高血壓
1、急性腎小球腎炎(急性腎炎)急性腎炎多見于鏈球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。傷寒桿菌及某些病毒感染也可引起本病，其臨床特征是：①兒童發病多見;②發病前l-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(<500ml/24 h)和肉眼血尿起病，尿液可呈洗肉水樣(堿性尿時)或醬油樣(酸性尿時);④水腫很常見，輕者表現為晨起眼瞼水腫，重時可波及全身;⑤多數伴有高血壓，并常為一過性(1一2周);中等度(<21.3/3.3 kPa或1 60/60/100 mmHg)升高，當尿量增多時，血壓即開始下降L若血壓持續1-2周不降或孤P>26.7kPa(200 mmHg)則提示病情嚴重，少數患兒血壓急驟上升還可導致心力衰竭或高血壓腦病。急性腎炎產生高血壓的原因主要與體內水鈉儲留和腎素分泌增多有關。⑤尿液檢查以紅細胞增多和輕、中度蛋白尿為特征，也可有白細胞增多和顆粒管型。尿纖維蛋白降解產物(FDP)升高;○7血清補體C3下降，鏈球菌感染后腎炎者抗鏈球菌溶血素O(ASO)陽性;③病程自限(4-8周)大多數預后良好。
本病在臨床上應注意與慢性腎小球腎炎急性發作、IgA腎病、急進性腎小球腎炎等鑒別。慢性腎小球腎炎急性發作多見于青壯年患者，過去常有反復水腫或蛋白尿病史，本次癥狀常出現于前驅感染后1周內，血壓升高明顯且持續而穩定，常伴有血清清蛋白降低、貧血和明顯腎功能(尤其腎小球功能)損害等表現;以腎病雖也常于鏈球菌感染后發病，并有血尿或蛋白尿表現，但其潛伏期短(感染后數小時至數天發病人血清以升高，補體C3正常，鑒別有困難者有賴于腎組織活檢;急進性腎炎起病與急性腎炎很相似，但前者病情進展迅速，患者常在數日內出現尿毒癥表現，血壓升高也比較明顯，治療反應差。
2、慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)慢性腎炎是一種由多種原因引起的慢性進行性腎小球損害性疾病，也是臨床最常見的繼發性高血壓原因。其發病僅少數與急性鏈球菌感染后腎炎有關，絕大多數是原發性腎小球疾病慢性遷延發展的結果。患者常表現為程度不等的高血壓、水腫、蛋白尿、血尿及腎功能損害(腎炎綜合征表現)少數患者病情隱匿，一經發現即有腎臟萎縮和尿毒癥表現。慢性腎炎引起的血壓升高常為持續性，且以舒張壓升高為主，眼底檢查也可有視網膜小動脈迂曲、痙攣、動靜脈交叉壓迫甚至出血、滲出等表現，臨床應注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相鑒別廣慢性腎炎(尤其高血壓型)患者發病年齡輕(常小于40歲);腎炎綜合征表現明顯，且水腫、蛋白尿、血尿同時或早于高血壓出現;腎功能損害發生早并常以腎小球功能損害為主;心臟增大不明顯;晚期常有貧血表現等。高血壓病患者起病年齡較大(常在40歲以后);高血壓發生在尿液改變之前多年;血壓升高顯著;腎功能損害出現的較晚且早期常以腎小管功能損害@夜尿增多)為主;心臟增大明顯;而無貧血表現(晚期并發尿毒癥者除外)。
3、以腎病 以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著于腎小球系膜區為特征的慢性腎小球疾病，臨床常以單純性血尿為主要表現，好發于兒童和青年，男性為主。多數患者起病前有呼吸道或消化道感染史，但潛伏期較短(數小時至數日人常表現為突然起病的血尿(肉眼血尿或鏡下血尿人少數可有腎炎綜合征(高血壓、水腫。蛋白尿。血尿和腎功能損害)表現或腎病綜合征(大量蛋白尿、高度水腫、低清蛋白血癥和高脂血癥)表現。病情可以反復，但多數預后良好。臨床診斷須靠腎活檢后免疫病理檢查。
4、間質性腎炎 間質性腎炎是由多種原因引起的以腎臟間質一小管病變為主要表現的綜合征，病因包括感染、藥物過敏、毒物損害(化學品或重金屬中毒)、免疫損害、物理損害怕放射性腎炎L血循環障礙等。臨床分急、慢兩型，急性患者常見于藥物過敏后，表現為畏寒、發熱、皮疹、少尿、蛋白尿、尿紅白細胞增多等，除少數合并急性腎衰竭者外，一般很少引起高血壓。慢性患者癥狀隱匿，患者可長期無不適感覺，但尿常規檢查有紅白細胞增多和蛋白陽性，隨病情進展逐漸出現高血壓、貧血及夜尿增多。尿相對密度下降等腎小管功能損害表現。X線或超聲檢查患者雙腎體積縮小，表面不平。本癥應注意與腎盂腎炎鑒別，腎盂腎炎時患者常有不同程度的尿路刺激癥狀，尿常規以白細胞或膿球增多為主，尿細菌培養可以發現病原菌，抗生素治療有效。但臨床間質性腎炎和腎盂腎炎可合并存在。
5、慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎是由病原體(細菌、真菌、原蟲或病毒)直接侵襲腎盂腎盞部膜引起的慢性炎癥，好發于女性，尤其育齡婦女。致病菌以大腸桿菌最多見，上行感染是其最常見的傳染途徑/床表現雖也可有全身感染中毒癥狀(乏力、低熱、關節酸痛X尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛、腰痛)和尿中白細胞增多三大表現，但一般不典型，尿細菌學檢查陽性是診斷的重要依據。慢性腎盂腎炎引起高血壓僅見于疾病晚期腎實質遭受嚴重破壞甚至發生尿毒癥時，此時靜脈腎盂造影可以見到腎盂腎盞變形、狹窄，兩腎大小不一且外形凹凸不平，腎功能損害以小管功能損害為主。當發生尿毒癥時和慢性腎炎所致者臨床表現相似，應注意鑒別。慢性腎炎所致者過去常有多年反復水腫，高血壓病史，尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血癥，尿液檢查白細胞增多不顯著，腎小球功能損害重于腎小管，尿細菌學檢查陰性。
診斷：大多數高血壓病患者經過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，而少數高血壓病患者盡管接受了較大劑量藥物聯合治療，其舒張壓仍持續增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上。
頑固性高血壓的治療和預防方法
預防：1.控制熱能和體重。肥胖是高血壓病的危險因素之一，而肥胖的主要原因是熱量入超造成的。體內多余的熱量能轉化為脂肪貯存于皮下及身體各組織中，從而導致肥胖。有人觀察超過正常體重25公斤的肥胖者，其收縮壓可高于正常人1.33千帕(10毫米汞柱)，舒張壓高0.93千帕(7毫米汞柱)。因此，控制熱能攝入，保持理想體重是防治高血壓的重要措施之一。
2.限鹽。流行病學調查證明，食鹽攝入量與高血壓病的發病呈正相關，食鹽銷售量大的地區高血壓病的發病率顯著升高。故一般主張，凡有輕度高血壓或有高血壓病家族史的，其食鹽攝入量最好控制在每日5克以下，對血壓較高或合并心衰者攝鹽量應更嚴格限制，每日用鹽量以1～2克為宜。
3.控制膳食脂肪。食物脂肪的熱能比應控制在25%左右，最高不應超過30%。脂肪的質量比其數量有更重要的意義。動物性脂肪含飽和脂肪酸高，可升高膽固醇，易導致血栓形成，使高血壓腦卒中的發病率增加;而植物性油脂含不飽和脂肪酸較高，能延長血小板凝集時間，抑制血栓形成，降低血壓，預防腦卒中。故食用油宜多選食植物油，其它食物也宜選用低飽和脂肪酸、低膽固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物、魚、禽、瘦肉及低脂乳等。
4.多吃一些富含維生素C的食物，如蔬菜、水果。新近的研究發現，在老年高血壓病患者中，血液中維生素C含量最高者，其血壓最低。據認為維生素C具有保護動脈血管內皮細胞免遭體內有害物質損害的作用。
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