中醫(yī)外科學/脫疽
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脫疽是指四肢末端壞死，．嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。又稱脫骨疽。其臨床特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起趾（指）間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾；（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。在《靈樞.癰疽》中即有關于本病的記載，云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，.死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”本病相當于西醫(yī)學的血栓閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化閉塞癥。好發(fā)于青壯年男子，或老年人。我國北方較南方多見。
［病因病機］
主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內不能壯養(yǎng)臟腑；外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞，.不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮。
本病的發(fā)生與長期吸煙、外傷等因素有關。
總之，本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機。
［診斷］
血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20一40歲男性多見；常先一側下肢發(fā)病，繼而累及對側，少數(shù)患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動脈粥樣硬化閉塞癥多發(fā)于老年人（50歲以上）。根據(jù)疾病發(fā)展過程，臨床分為三期。
一期（局部缺血期）患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行，每行走500—1000m后覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時，患肢酸脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短。患足可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側，足背動脈搏動減弱，部分患者小腿出現(xiàn)游走性紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。
二期（營養(yǎng)障礙期），患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側足背動脈搏動消失。
三期（壞死期）二期表現(xiàn)進一步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發(fā)黑，干癟，呈下性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，潰瘍可愈合，壞疽局限。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制，病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。
根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級：一級壞疽局限于足趾或手指部位，二級壞疽局限于足跖部位，三級壞疽發(fā)展至踝關節(jié)及其上方。
本病發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復發(fā)。
輔助檢查：肢體超聲多普勤、血流圖、甲皺微循環(huán)、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，有助于鑒別診斷，了解病情嚴重程度。
［鑒別診斷］
一、糖尿病性壞疽患者有糖尿病多飲、多食、多尿等癥狀，化驗尿糖陽性，血糖增高，局部為濕性壞疽，發(fā)展迅速，范圍較大，如不及時控制炎癥，易至毒邪內陷。
二、雷諾氏病（肢端動脈痙攣證）多見于青年女性，上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手，每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復正常的三色變化（雷諾氏現(xiàn)象），患肢動脈搏動正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。
［辨證論治］
一、內治法
（一）寒濕阻絡患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細。
辨證分析：脾腎陽虛，感受寒濕之邪，內外相合，則患肢喜暖怕冷，皮膚蒼白；寒濕阻絡，陽氣不能外達于四末，則麻木酸脹，觸之發(fā)涼；寒濕內阻，氣血不行，多走時氣血更加瘀滯不達，故疼痛加劇；寒濕阻絡，則跌陽脈搏動減弱；舌淡、苔白膩、脈沉細為陽虛寒盛之象。
方藥：陽和湯加減。
（二）血脈瘀阻患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。
辨證分析：寒邪凝滯，陽氣不布，氣血瘀滯，則患肢酸脹疼痛；入夜陽氣內閉，故疼痛加劇；氣血瘀滯，肢末失養(yǎng)，則步履艱難，皮膚干燥發(fā)涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡，則趺陽脈搏動消失；氣血瘀阻，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。
（三）濕熱毒盛患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；身熱口干，便秘溲赤；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
辨證分析：氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊結，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；熱盛傷陰，則身熱口干，便秘溲赤；舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱毒盛之象。
治法：清熱利濕，活血化瘀。
方藥：四妙勇安湯加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。
（四）熱毒傷陰皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。
辨證分析：病邪郁久化熱，熱毒內盛傷陰，陰虛失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒內盛，陰虛失養(yǎng)，則趾（指）呈干性壞疽；陰虛則口干欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細數(shù)均為陰虛內熱之象。
方藥：顧步湯加減。
（五）氣陰兩虛病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細無力。
辨證分析：病久不愈，氣血兩虛，肢體失養(yǎng)，則瘡面久治不愈，肉色不鮮，形體消瘦；氣血虧虛，則倦怠乏力；脾氣虧虛，則不欲飲食；舌淡、少苔、脈細無力乃氣血兩虛之象。
治法：益氣補陰。
方藥：黃芪鱉甲湯加減。
二、外治法
（一）未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當歸15g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。
（二）已潰潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬結痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術必須待炎癥完全消退后方可施行。
［其他療法］
一、手術療法
（一）壞死組織清除術待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除，骨斷面宜略短于軟組織斷面。
（二）壞死組織切除縫合術壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除縫合術或半足切除縫合術。
（三）截肢術當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝關節(jié)截肢術。
（四）植皮術潰瘍面較大時，可在創(chuàng)面干凈、血運改善后行創(chuàng)面植皮術。
（五）血運重建術，采用開放或血管介入治療恢復肢體的血運，以改善肢體循環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。開放手術包括動脈血栓取栓術、動脈內膜剝脫術、動脈旁路移植術、靜脈動脈化等。血管介入治療包括皮腔血管成形術，血管內支架成型術等。
（六）干細胞移植術：干細胞具有高度增殖和分化為體內各種干細胞，注射入缺血肢體的肌肉中，對缺血肢體的血管新生具有一定的促進作用。
二、針灸療法
取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內關、肩寥等穴，每次取2-4穴。交替進行，每日1次。
三、劇烈疼痛的處理
脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴重者劇痛以至徹夜難眠，因此有效的止痛治療成為治療脫疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。
（一）中藥麻醉中麻工號2，5-5mg（或中麻Ⅱ號2-3mg）加氯丙嗪25mg，用生理鹽水20mL于晚9時緩慢靜脈推注，患者可入睡6-8小時，隔2-3天使用1次。治療時，患者應平臥，頭側位，去掉枕頭。施術后應密切觀察，注意護理。
（二）持續(xù)硬膜外麻醉在病室內，常規(guī)實施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持續(xù)麻醉2-3天，能消除疼痛，改善患肢腫脹，對全身情況的改善和實施手術均能起到良好作用。
四、單方驗方
（一）每日用毛冬青（毛披樹根）100～200g煎水400mL，分2次口服。
（二）復方丹參注射液2-4mL肌肉注射，每日—2次；或復方丹參注射液20mL加入
10％葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴注，每日1次，2-4周為1個療程。；
［預防與調攝］
1．禁止吸煙，少食辛辣炙博及醇酒之品。
2．冬季戶外工作時，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。
3．避免外傷。
4．患側肢體運動煅煉，可促進患肢側支循環(huán)。方法是，患者仰臥，抬高下肢20—30分鐘，然后兩足下垂床沿4-5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、內、外等方向運動10次，再將下肢平放4-5分鐘，每日運動3次。壞疽感染時禁用。
［結語］
脫疽是四肢末端壞死，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。其臨床特點是：好發(fā)于下肢，初起足趾（指）間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛加劇，日久患趾（指）變黑壞死脫落。相當于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化閉塞癥。主要，病因病機為脾腎陽虛，寒濕侵襲，氣血瘀滯，肢體失養(yǎng)。應與糖尿病壞疽和雷諾氏病相鑒別。寒濕阻絡證，治宜溫陽散寒、活血通脈，方用陽和湯加減；血脈瘀阻證，治宜活血化瘀、通絡止痛，方選桃紅四物湯加味；濕熱毒盛證，治宜情熱利濕、活血化瘀，方用四妙勇安湯加味；熱毒傷陰證，治宜清熱解毒、養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減；氣血兩虛證，治宜補益氣血，方用八珍湯加減。積極配合外治療法，準確掌握手術指征。戒煙、防寒和防止外傷是本病的重要預防措施。
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