中醫診斷學/肝與膽病辨證
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肝位于右脅，膽附于肝，肝膽經脈相互絡屬，肝與膽相表里，肝主疏泄，主藏血，在體為筋，其華在爪，開竅于目，其氣升發，性喜條達而惡抑郁。膽貯藏排泄膽汁，以助消化，并與情志活動有關，因而有“膽主決斷”之說。
肝的病證有虛實之分，虛證多見肝血，肝陰不足。實證多見于風陽妄動，肝火熾盛，以及濕熱寒邪犯擾等。
肝的病變主要表現在疏泄失常，血不歸藏，筋脈不利等方面。直開竅于目，故多種目疾都與肝有關。肝的病變較為廣泛和復雜，如胸脅少腹脹痛、竄痛，情志活動異常，頭暈脹痛，手足抽搐，肢體震顫，以及目痰，月經不調，睪丸脹痛等，常與肝有關。膽病常見口苦發黃，失眠和膽怯易驚等情緒的異常。
（－）肝氣郁結證
肝氣郁結證，是指肝失疏泄，氣機郁滯而表現的證候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激以及其它病邪的侵擾而發病。
【臨床表現】胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或癥塊。婦女可見乳房作脹疼痛。月經不調，甚則閉經。
【證候分析】本證一般以情志抑郁，肝經所過部位發生脹悶疼痛，以及婦女月經不調等。
作為辨證要點。肝氣郁結，經氣不利，故胸脅乳房，少腹脹悶疼痛或竄動作痛。肝主疏泄，具有調節情志的功能，氣機郁結，不得條達疏泄，則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性，故情緒急躁易怒。氣郁生痰，痰隨氣逆，循經上行，搏結于咽則見梅核氣；積聚于頸項則為癭瘤。氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調，故月經不調或經行腹痛，氣聚血結，可釀成癥瘕。
（二）肝火上炎證
肝火上炎證，是指肝臟之火上逆所表現的證候。多因情志不遂，肝郁化火，或熱邪內犯等引起。
【臨床表現】頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或惡夢紛紜，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數。
【證候分析】本證一般以肝脈循行部位的頭、目、耳脅表現的實火熾盛癥狀作為辨證要點。肝火循經上攻頭目，氣血涌盛絡脈，故頭暈脹痛，面紅目赤；如挾膽氣上逆，則口苦口干；肝失條達柔順之性，所以急躁易怒；火熱內擾，神魂不安，以致失眠，惡夢紛紜，肝火內熾，氣血壅滯肝部灼熱疼痛，熱盛耗津，故便秘尿黃，足少陽膽經入耳中，肝熱移膽，循經上沖，則耳鳴如潮；火傷絡脈，血熱妄行，可見吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數，為肝經實火熾盛之征。
（三）肝血虛證
肝血虛證，是指肝臟血液虧虛所表現的征候。多因脾腎虧虛，生化之源不足，或慢性病耗傷肝血，或失血過多所致。
【臨床表現】眩暈耳鳴，面白無華爪甲不榮，夜寐多夢，視力減退或雀目。或見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉跳動，婦女常見月經量少、色淡，甚則經閉。舌淡苔白脈弦細。
【證候分析】本證一般以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失血濡養以及全身血虛的病理現象為辨證要點。肝血不足，不能上榮頭面，故眩暈耳鳴，面白無華；爪甲失養，則干枯不榮；血不足以安魂定志，故夜寐多夢；目失所養，所以視力減退，甚至成為雀盲。肝主筋，血虛筋脈失養，則見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉跳動等虛風內動之象。婦女肝血不足，不能充盈沖任之脈，所以月經量少色淡，甚至閉經。舌淡舌白脈弦細，為血虛常見之征。
（四）肝陰虛證
肝陰虛證，是指肝臟陰液虧虛所表現的證候。多由情志不遂，氣郁化火，或慢性疾病、溫熱病等耗傷肝陰引起。
【臨床表現】頭暈耳鳴，兩目干澀，面部烘熱，脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，或見手足蠕動。舌紅少津，脈弦細數。
【證候分析】本證一般以肝病癥狀和陰虛證共見為辨證要點。肝陰不足，不能上滋頭目，則頭暈耳鳴，兩目干澀；虛火上炎，則面部烘熱；虛火內灼，則見脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗；陰液虧虛不能上潤，則見口咽干燥；筋脈失養則手足蠕動。舌紅少津脈弦細數均為陰虛內熱之象。
（五）肝陽上亢證
肝陽上亢證，是指肝腎陰虛，不能制陽，致使肝陽偏亢所表現的證候。多因情志過極或肝腎陰虛，致使陰不制陽，水不涵木而發病。
【臨床表現】眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少苔，脈弦有力。
【證候分析】本證一般以肝陽亢于上，腎陰虧于下的證候表現，作為辨證要點。肝腎之陰不足，肝陽亢逆無制，氣血上沖，則眩暈耳鳴頭目脹痛，面紅目赤；肝失柔順，故急躁易怒；陰虛心失所養，神不得安，則見心悸健忘，失眠多夢；肝腎陰虛，經脈失養，故腰膝酸軟；陽亢于上，陰虧于下，上盛下虛，故頭重腳輕；舌紅少苔、脈弦有力，為肝腎陰虛，肝陽亢盛之象。
肝氣郁結，肝火上炎，肝陰不足，肝陽上亢四證的病機，常可互相轉化，如肝氣久郁，可以化火；肝火上炎，火熱熾盛，可以灼爍肝陰；肝陰不足，可致肝陽上亢；而肝陽亢盛又可化火傷陰。所以在辨證上既要掌握其各自特征，又要分析其內在聯系，才能作出準確判斷。
小結 肝氣郁結、肝火上炎、肝陰不足、肝陽上亢四證的鑒別：
① 肝氣郁結：
性質：實證。
癥狀：胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，易怒，婦女月經不調。
舌象：薄白。
脈象：弦。
② 肝火上炎：
性質：熱證。
癥狀：頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠多夢，脅肋灼痛，便秘尿黃，吐血衄血。
舌象：舌紅苔黃。
脈象：弦數。
③ 肝陰不足：
性質：虛證。
癥狀：眩暈耳鳴，脅痛目澀，面部烘熱，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，手足蠕動。
舌象：舌紅少津。
脈象：弦細數。
④肝陽上亢：
性質：本虛表實。
癥狀：眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕。
舌象：舌紅少苔。
脈象：弦而有力。
（六）肝風內動證
肝風內動證，是指患者出現眩暈欲仆，震顫，抽搐等動搖不定癥狀為主要表現的征候。
1。肝陽化風證
肝陽化風證，是指肝陽亢逆無制而表現動風的證候。多因肝腎之陰久虧，肝陽失潛而暴發。
【臨床表現】眩暈欲仆，頭搖而痛，項強肢顫，語言謇澀，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強不語，喉中痰鳴，舌紅苔白或膩，脈弦有力。
【證候分析】本證一般根據患者平素具有肝陽上亢的現象結合突然出現肝風內動的癥狀為辯證要點。肝陽化風，肝風內旋，上擾頭目，則眩暈欲仆，或頭搖不能自制；氣血隨風陽上逆，壅滯絡脈，故頭痛不止；風動筋攣，則項強肢顫；肝脈絡舌本，風陽擾絡，則語言謇澀；肝腎陰虛，筋脈失養，故手足麻木；風動于上，陰虧于下，上盛下虛，所以步履不正，陽亢則灼液為痰，風陽挾痰上擾，清竅被蒙，則見突然昏倒，不省人事；風痰流竄脈絡，經氣不利，可見口眼歪斜，半身不遂；痰阻舌根，則舌體僵硬，不能語言；痰隨風升，故喉中痰鳴。舌紅為陰虛之象，白苔示邪尚未化火，膩苔為挾痰之征，脈弦有力，是風陽擾動的病機反應。
熱極生風證，是指熱邪亢盛引動肝風所表現的證候。多由邪熱亢盛，燔灼肝經，熱閉心神而發病。
【臨床表現】高熱神昏，躁熱如狂，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。舌紅或絳，脈弦數。
【證候分析】本證以高熱與肝風共見為辨證要點。熱邪蒸騰，充斥三焦，故高熱。熱入心包，心神昏憒，則神昏，躁猶如狂；熱灼肝經，津液受爍，引動肝風，而見手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉等筋脈攣急的表現。熱邪內狂營血，則舌色紅絳，脈象弦數，為肝經火熱之征。
3。陰虛動風證
陰虛動風證，是指陰液虧虛引動肝風表現的證候。多因外感熱病后期陰液耗損，或內傷久病，陰液虧虛而發病。
本證的臨證表現，證候分析屬外感熱病所致者，詳見“衛氣營血辨證”；屬內傷病所致者，詳見“肝陰虛證”。
4。血虛生風證
血虛生風證，是指血虛筋脈失養所表現的動風證候。多由急慢性出血過多，或久病血虛所引起。
要證的臨床表現，征候分析詳見“肝血虛證”。
小結 肝風四證鑒別如下：
① 肝陽化風：
性質：上實下虛證。
主癥：眩暈欲仆，頭搖肢顫語言謇澀，或舌強不語，或卒然倒地，不省人事，半身不遂。
兼癥：頭痛項強，手足麻木，步履不正。
舌苔：舌紅苔白或膩。
脈象：弦而有力。
② 熱極生風：
性質：熱證。
主癥：手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉。
兼癥：高熱神昏，躁熱如狂，
舌苔：舌紅絳。
脈象：弦數有力。
③ 陰虛動風：
性質：虛證。
主癥：手足蠕動。
舌苔：舌紅少津。
脈象：弦細數。
④ 血虛生風：
性質：虛證。
主癥：手足震顫，肌肉跳動，關節拘急不利，肢體麻木。
兼癥：眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮。
舌苔：舌淡苔白。
脈象：細。
（七）寒凝肝脈證
寒凝肝脈證，是指寒邪凝滯肝脈所表現的證候。多因感受寒邪而發病。
【臨床表現】少腹牽引睪丸墜脹冷痛，或陰囊收縮引痛，受寒則甚，得熱則緩，舌苔白滑，脈沉弦或遲。
【證候分析】本證以少腹牽引陰部墜脹冷痛為辨證要點。肝脈繞陰器，抵少腹，寒凝經脈，氣血凝滯，故見少腹牽引睪丸冷痛。寒為陰邪，性主收引，筋脈拘急，可致陰囊收縮引痛。寒則氣血凝澀，熱則氣血通利，故疼痛遇寒加劇，得熱則減。陰寒內盛，則苔見白滑，脈沉主里，弦主肝病，遲為陰寒，是為寒滯肝脈之證。
（八）肝膽濕熱證
肝膽濕熱證，是指濕熱蘊結肝膽所表現的證候。多由感受濕熱之邪，或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱，或脾胃失健，濕邪內生，郁而化熱所致。
【臨床表現】脅肋脹痛，或有痞塊，口苦，腹脹，納少嘔惡，大便不調，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數。或寒熱往來，或身目發黃，或陰囊濕疹，或睪丸腫脹熱痛，或帶濁陰癢等。
【證候分析】本證以右脅；肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩為辨證要點。顯熱蘊結肝膽，肝氣失于疏泄，氣滯血瘀，故脅肋痛，或見痞塊。肝木黃逆侮土，脾運失健，胃失和降，故納少，嘔惡，腹脹。膽氣上溢，可見口苦，濕熱蘊內，濕重于熱則大便偏溏，熱重于濕則大便不爽。膀胱氣化失司則小便短赤。邪居少陰，樞機不利，則寒熱往來。膽汁不循常道而外溢肌膚，則身目發黃。肝脈繞陰器，濕熱隨經下注，則見陰部濕疹或睪丸腫脹熱痛，在婦女則見帶濁陰癢。舌紅苔黃膩，脈弦數，均為濕熱內蘊肝膽之證。
（九）膽郁痰擾證
膽郁痰擾證，是指膽失疏泄，痰熱內擾所表現的證候。多由情志不遂，疏泄失職，生痰化火而引起。
【臨床表現】頭暈目眩耳鳴，驚悸不寧，煩躁不寐，日苦嘔惡，胸悶太息，舌苔黃膩，脈弦滑。
【證候分析】本證一般以眩暈耳鳴或驚悸失眠，舌苔黃膩為辨證要點。膽脈絡頭目入耳，痰濁上擾故頭暈目眩、耳鳴。膽為清靜之腑，痰熱內擾，則膽氣不寧，故見驚悸不寧，煩躁不寐。膽氣郁滯，則見胸悶善太息。熱蒸膽氣上溢口苦，膽熱犯胃，胃失和降，則泛惡嘔吐。
舌苔黃膩，脈象弦滑，為痰熱內蘊之征。
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