中醫(yī)診斷學(xué)/心與小腸病辨證
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心居胸中，心包絡(luò)圍護(hù)于外，為心主的宮城。其經(jīng)脈下絡(luò)小腸，兩者相為表里，心主血脈，又主神明，開(kāi)竅于舌。小腸分清泌濁，具有化物的功能。
心的病證有虛實(shí)。虛證多由久病傷正，稟賦不足，思慮傷心等因素，導(dǎo)致心氣心陽(yáng)受損，心陰、心血虧耗；實(shí)證多由痰阻、火擾、寒凝、瘀滯、氣郁等引起。
心的病變主要表現(xiàn)為血脈運(yùn)行失常及精神意識(shí)思維改變等方面。便如，心悸，心痛，失眠，神昏，精神錯(cuò)亂，脈結(jié)代或促等癥常是心的病變。小腸的病變主要反映在清濁不分，轉(zhuǎn)輸障礙等方面，如小便失常，大便溏泄等。
心氣虛證，是指心臟功能減退所表現(xiàn)的證候。凡稟賦不足，年老體衰。久病或勞心過(guò)度均可引起此證。
心陽(yáng)虛證，是指心臟陽(yáng)氣虛衰所表現(xiàn)的證候。凡心氣虛甚，寒邪傷陽(yáng)，汗下太過(guò)等均可引起此證。
心陽(yáng)暴脫證，是指陰陽(yáng)相離，心陽(yáng)驟越所表現(xiàn)的證候。凡病情危重，危癥險(xiǎn)癥均可出現(xiàn)此證。
【臨床表現(xiàn)】心悸怔忡，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，面色談白或晃白，或有自汗，舌淡苔白，脈虛，為心氣虛，若兼見(jiàn)畏寒肢冷，心痛，舌淡胖，苔白滑，脈微細(xì)，為心陽(yáng)虛。若突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，則是心陽(yáng)暴脫的危象。
【證候分析】心氣虛證，以心臟及全身機(jī)能活動(dòng)衰弱為辨證要點(diǎn)；心陽(yáng)虛證，以在心氣虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)虛寒癥狀為辨證要點(diǎn)；心陽(yáng)暴脫證，以在心陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)虛脫亡陽(yáng)癥狀為辨證要點(diǎn)。心氣虛衰，心中空虛惕惕而動(dòng)則心悸怔忡。心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力則胸悶氣短。勞累耗氣，故稍事活動(dòng)后癥請(qǐng)加重。氣虛衛(wèi)外不固則自汗。氣虛血運(yùn)無(wú)力不能上榮則面色淡白或晃白，舌淡苔白；血行失其鼓動(dòng)則脈虛無(wú)力。若病情進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫煦肢體，故兼見(jiàn)畏寒肢冷；心陽(yáng)不振，胸中陽(yáng)氣痹阻，故見(jiàn)心痛；舌淡胖苔白滑，是陽(yáng)虛寒盛之征；陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血行，脈道失充，則脈象微細(xì)。若心陽(yáng)衰敗而暴脫，陽(yáng)氣衰亡不能衛(wèi)外則冷汗淋漓；不能溫煦肢體故四肢厥冷。心陽(yáng)衰，宗氣驟泄，故呼吸微弱。陽(yáng)氣外亡，無(wú)力推動(dòng)血行致絡(luò)脈瘀滯，血液不能外榮肌膚，所以面色蒼白，口唇青紫。心神失養(yǎng)渙散，則致神志模糊，甚則昏迷。
小結(jié) 心氣虛、心陽(yáng)虛、心陽(yáng)暴脫三證的鑒別：
相同點(diǎn)：心悸怔忡，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，自汗。
不同點(diǎn)：
①心氣虛：面色淡白或晃白，舌淡苔白，脈虛。
②心陽(yáng)虛：畏寒肢冷，心痛，面色晃白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脈微細(xì)。
③心陽(yáng)暴脫：突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱。面色蒼白，口唇青紫。神志模糊，或昏迷。
心血虛證，是指心血不足，不能濡養(yǎng)心臟所表現(xiàn)的征候。心陰虛證，是指心陰不足，不能濡養(yǎng)心臟所表現(xiàn)的征候。二者常則久病耗損陰血，或失血過(guò)多，或陰血生成不足，或情志不遂，氣火內(nèi)郁，暗耗陰血等因素引起。
【臨床表現(xiàn)】心悸怔仲，失眠多夢(mèng)，為心血虛與心陰虛的共有癥。若兼見(jiàn)眩暈，健忘，面色淡白無(wú)華，或萎黃，口唇色淡，舌色淡白，脈象細(xì)弱等癥，為心血虛。若見(jiàn)五心煩熱，潮熱，盜汗，兩顴發(fā)紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，為心陰虛。
【證候分析】心血虛證以心的常見(jiàn)癥狀與血虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。心陰虛證以心的常見(jiàn)癥狀與陰虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。血屬陰，心陰心血不足，則心失所養(yǎng)，致心動(dòng)不安，出現(xiàn)心悸征忡；神失濡養(yǎng)，致心神不寧，出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。血與陰又同中有異，故血虛則不能濡養(yǎng)腦髓，而見(jiàn)眩暈健忘；不能上榮則見(jiàn)面白無(wú)華，唇舌色淡，不能充盈脈道則脈象細(xì)弱。陰虛則陽(yáng)亢，虛熱內(nèi)生，故五心煩熱，午后潮熱；寐則陽(yáng)氣入陰，營(yíng)液受蒸則外流而為盜汗；虛熱上炎則兩顴發(fā)紅，舌紅少津；脈細(xì)主陰虛，數(shù)主有熱，為陰虛內(nèi)熱的脈象。
（三）心火亢盛證
心火亢盛證，是指心火熾盛所表現(xiàn)的證候。凡五志，六淫化火，或因勞倦，或進(jìn)食辛辣厚味，均能引起此證。
【臨床表現(xiàn)】心中煩怒，夜寐不安，面赤口渴，溲黃便干，舌尖紅絳，或生舌瘡脈數(shù)有力。甚則狂躁譫語(yǔ)，或見(jiàn)吐血衄血，或見(jiàn)肌膚瘡瘍，紅腫熱痛。
【證候分析】本證以心及舌、脈等有關(guān)組織出現(xiàn)實(shí)火內(nèi)熾的癥狀為辨證要點(diǎn)。心火內(nèi)熾，心神被擾，則心中煩熱，夜寐不安，甚則狂躁譫語(yǔ)。面赤口渴，溲黃便干，脈數(shù)有力，均為里熱征象。心開(kāi)竅于舌，心火亢盛，循經(jīng)上炎故舌尖紅絳或生舌瘡。心火熾盛血熱妄行，見(jiàn)吐血衄血。火毒壅滯脈絡(luò)，局部氣血不暢則見(jiàn)肌膚瘡瘍，紅腫熱痛。
（四）心脈痹阻證
心脈痹阻證，是指心臟脈絡(luò)在各種致病因素作用下導(dǎo)致痹阻不通所反映的征候。常由年高體弱或病久正虛以致瘀阻、痰凝、寒滯、氣郁而發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】心悸怔仲，心胸憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止。若痛如針刺，并見(jiàn)舌紫暗有紫斑、紫點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代，為瘀阻心脈。若為悶痛，并見(jiàn)體胖痰多，身重困倦，舌苔白膩，脈沉滑，為痰阻心脈。若劇痛暴作，并見(jiàn)畏寒肢冷，得溫痛緩，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊，為寒凝之象。若疼痛而脹，且發(fā)作時(shí)與情志有關(guān)，舌淡紅，苔薄白，脈弦，為氣滯之證。
【證候分析】本證一般以胸部憋悶疼痛；痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止為辨證要點(diǎn)。本證多因正氣先虛，陽(yáng)氣不足，心失溫養(yǎng)故見(jiàn)心悸怔忡。由于陽(yáng)氣不足，血液運(yùn)行無(wú)力，容易繼發(fā)瘀血內(nèi)阻，痰濁停聚，陰寒凝滯，氣機(jī)阻滯等病理變化以致心脈痹阻，氣血不得暢通而發(fā)生心胸憋悶疼痛，手少陰心經(jīng)循臂內(nèi)，出腋下，故疼痛牽引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止。
小結(jié) 心血淤阻證的病因鑒別如下：
共同癥狀：心悸怔仲，心胸憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止。
不同癥狀：
① 淤血內(nèi)阻：
疼痛特點(diǎn)：痛如針刺。
癥狀：舌紫暗有紫斑、紫點(diǎn)，脈細(xì)澀。
② 痰濁停聚：
疼痛特點(diǎn)：悶痛特甚。
癥狀：體胖痰多，身重困倦，舌苔膩，脈沉滑
③ 陰寒凝滯：
疼痛特點(diǎn)：突發(fā)劇痛，得溫痛減。
癥狀：畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊，
④ 氣機(jī)郁滯：
疼痛特點(diǎn)：脹痛，發(fā)作與精神因素有關(guān)。
癥狀：舌淡紅，苔薄白，脈弦.
（五）痰迷心竅證
痰迷心竅證，是指痰濁蒙閉心竅表現(xiàn)的證候。多因濕濁釀痰，或情志不遂，氣郁生痰而引起。
【臨床表現(xiàn)】面色晦滯，脘悶作惡，意識(shí)模糊，語(yǔ)言不清，喉有痰聲，甚則昏不知人，舌苔白膩，脈滑。或精神抑郁，表情淡漠，神志癡呆，喃喃自語(yǔ)，舉止失常。或突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鳴，兩目上視手足抽搐，口中如作豬羊叫聲。
【證候分析】本證以神志不清，喉有痰聲，舌苔白膩為辨證要點(diǎn)。外感濕濁之邪，濕濁郁遏中焦，清陽(yáng)不升，濁氣上泛，故見(jiàn)面色晦滯，胃失和降，胃氣上逆則脘悶作惡；濕邪留戀不化，醞釀成痰，痰隨氣升則喉中痰鳴；上迷心竅，神識(shí)受蒙則意識(shí)模糊，語(yǔ)言不清，甚則人事不省。舌苔白膩，脈滑是痰濁內(nèi)盛之象。精神抑郁，表情淡漠，神志癡呆，喃喃自語(yǔ)，舉止失常多由肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，痰濁上蒙心竅所致，屬于癲證。突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鳴，兩目上視，手足抽搐，口中如作豬羊叫聲，為臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)伏心經(jīng)，時(shí)或痰涎上涌而致，屬于癇證。
（六）痰火擾心證
痰火擾心證，是指痰火擾亂心神所出現(xiàn)的證候。多因五志化火，灼液成痰，痰火內(nèi)盛或外感邪熱，挾痰內(nèi)陷心包所致。
【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱氣粗，面紅目赤，痰黃稠，喉間痰鳴，躁狂譫語(yǔ)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，或見(jiàn)失眠心煩，痰多胸悶，熱病以高熱，痰盛，神志不清為辨證要點(diǎn)；內(nèi)傷雜病中，輕者以失眠心煩，重者以神志狂亂成為辨證要點(diǎn)。外感熱病中，邪熱蒸騰充斥肌膚故見(jiàn)高熱；火勢(shì)上炎，則面紅目赤，呼吸氣粗；邪熱灼津?yàn)樘担侍迭S稠，喉間痰鳴；痰火擾心，心神昏亂，故躁狂譫語(yǔ)；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰火內(nèi)盛之象。內(nèi)傷病中，因痰火擾心而見(jiàn)失眠心煩；痰阻氣道則見(jiàn)胸悶痰多，清陽(yáng)被遏故見(jiàn)頭暈?zāi)垦！Ｈ羯裰究駚y，氣機(jī)逆亂，則發(fā)為狂證，出現(xiàn)語(yǔ)言錯(cuò)亂，哭笑無(wú)常，不避親疏，狂躁妄動(dòng)，打人毀物，力逾常人等癥狀。
（七）小腸實(shí)熱證
小腸實(shí)熱證，是指小腸里熱熾盛所表現(xiàn)的證候。多由心熱下移所致。
【臨床表現(xiàn)】心煩口渴，口舌生瘡，小使赤澀，尿道灼痛，尿血，舌紅苔黃，脈數(shù)。
【證候分析】本證以心火熱熾及小便赤澀灼痛為辨證要點(diǎn)。心與小腸相表里，小腸有分清泌濁的功能，使水液入于膀胱。心熱下移小腸，故小便赤澀，尿道灼痛；熱甚灼傷陰絡(luò)則可見(jiàn)尿血；心火內(nèi)熾，熱擾心神，則心煩；津?yàn)闊嶙苿t口渴；心火上炎則口舌生瘡；舌紅苔黃，脈數(shù)為里熱之征。
小腸的常見(jiàn)病證除小腸實(shí)熱證外，尚有小腸虛寒和小腸氣痛，分別歸屬于“脾陽(yáng)虛”和“寒滯肝脈”中討論。
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