軍團(tuán)菌肺炎

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軍團(tuán)菌肺炎(legionella pneumonia)是由軍團(tuán)菌引起的一種以肺炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病。軍團(tuán)菌屬共有40種，臨床分離株大多數(shù)為嗜肺軍團(tuán)菌(legionella pneumophila)，其次是米克戴德軍團(tuán)菌(L micdadei)，其他少見(jiàn)。系革蘭陰性桿菌，但著色較淺。嚴(yán)格需氧菌，初代分離培養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)要求特殊，需用含抗生素和半胱氨酸、鐵的選擇性特殊培養(yǎng)基如活性炭酵母瓊脂培養(yǎng)基(CYE)和BCYE-α培養(yǎng)基。調(diào)節(jié)準(zhǔn)確的培養(yǎng)基pH值和一定濃度的CO2環(huán)境(2.5%～5%)與培養(yǎng)時(shí)間(至少5天)是保證細(xì)菌培養(yǎng)、分離能否成功的關(guān)鍵。臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)本菌檢出率甚低，多數(shù)是根據(jù)血清抗體測(cè)定診斷本病。

病因及發(fā)病機(jī)制

(一)發(fā)病原因

軍團(tuán)菌肺炎是由革蘭陰性嗜肺軍團(tuán)菌所引起的肺炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

軍團(tuán)菌是一類(lèi)特殊營(yíng)養(yǎng)的革蘭陰性需氧菌，在一般培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)，可在含有磷酸鐵和L-半胱氨酸的F-G瓊脂培養(yǎng)基，或緩沖的活性炭酵母提出物(BCYE)瓊脂培養(yǎng)基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空氣中緩慢生長(zhǎng)，菌落細(xì)小，有棕褐色素沉著。軍團(tuán)菌含多種外毒素與內(nèi)毒素，幾種毒素共同作用才引起疾病，主要通過(guò)污染水的氣霧傳播，細(xì)菌被直接吸入可能性較大，肺部病變發(fā)生機(jī)制與以下因素有關(guān)：①軍團(tuán)菌產(chǎn)生毒性因子引起肺實(shí)質(zhì)和白細(xì)胞改變;②軍團(tuán)菌釋放趨化因子，具有肽性質(zhì)，對(duì)白細(xì)胞有趨化作用，能使其釋放出溶酶體，引起肺的持續(xù)性損害;③軍團(tuán)菌能釋放蛋白裂解酶，為一種中性蛋白酶，能裂解趨化性碎片所產(chǎn)生的C3或C5引起的炎性反應(yīng)。

細(xì)菌侵入肺組織后病變主要位于肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性細(xì)支氣管，再到較大的小支氣管，少量延及間質(zhì)，或到胸膜、淋巴管、胸導(dǎo)管與血循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

本病一般為流行性，但也可散發(fā)，起病緩慢，潛伏期2～10天，發(fā)病初期患者有全身不適感、肌痛、胸痛、干咳，黏液含血絲，高熱、呼吸困難，部分呈精神錯(cuò)亂、定向力障礙、昏迷，消化道癥狀為腹痛、嘔吐和水瀉或黏液便、無(wú)膿血。

體征：病人呈急性面容，呼吸急促，發(fā)紺，肺部有啰音及哮鳴音，心率相對(duì)緩慢，有積液時(shí)表現(xiàn)為積液體征。

輔助檢查

（一）普通實(shí)驗(yàn)室檢查：大部分患者白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少。尿素氮、肌酐升高，輕微蛋白尿、血尿、低血鈉等。（二）病原學(xué)檢測(cè)：可以通過(guò)呼吸道分泌物涂片染色檢查，通常痰涂片革蘭染色具有較多中性粒細(xì)胞而無(wú)細(xì)菌時(shí)要考慮軍團(tuán)菌感染的可能。另外可行病菌培養(yǎng)檢查，需要花費(fèi)的時(shí)間較久。（三）血清學(xué)檢查：軍團(tuán)菌感染后可出現(xiàn)特異性血清學(xué)反應(yīng)。但一般情況下抗體需要6-9周才達(dá)到診斷意義水平。最經(jīng)典的方法是間接免疫熒光檢測(cè)，敏感性可大80%作用，特異性95%以上。單詞抗體滴度升高不能區(qū)別既往感染或是現(xiàn)癥感染。強(qiáng)調(diào)檢測(cè)急性期及恢復(fù)期雙份血清的抗體滴度有大于4倍以上的變化，并達(dá)到某一閾值，才有意義。目前，血清學(xué)診斷多用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。（四）細(xì)菌抗原和核算的檢查：包括直接免疫熒光檢測(cè)、尿可溶性抗原的檢測(cè)、PCR及核酸檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用等。（五）X線檢查：軍團(tuán)菌肺炎胸部X線檢查與一般細(xì)菌性肺炎相似。以滲出、實(shí)變?yōu)橹鳎沙拾咂⒔Y(jié)節(jié)樣改變。CT上的改變常為多端和多葉實(shí)變，以及毛玻璃樣浸潤(rùn)，尤其是邊界清楚的沿著支氣管的實(shí)變影混有毛玻璃改變是最常見(jiàn)的改變。

診斷

軍團(tuán)菌肺炎癥狀無(wú)特異性：持續(xù)高熱、頭痛、腹瀉、低鈉血癥、血清肌酶升高、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物無(wú)效。當(dāng)上述情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮軍團(tuán)菌肺炎的可能。一旦培養(yǎng)出軍團(tuán)菌，在組織分泌物中檢出其抗原或血清學(xué)陽(yáng)性等均可確診。因?yàn)椴淮嬖趲Ь鸂顟B(tài)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性即可確定診斷。中國(guó)于1992年擬定了軍團(tuán)菌肺炎的診斷試行標(biāo)準(zhǔn)：

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛；
胸部X線攝片：炎癥陰影；
呼吸道分泌物、痰、血、胸腔積液：培養(yǎng)基中有軍團(tuán)菌生長(zhǎng)；
呼吸道分泌物：直接免疫熒光檢測(cè)陽(yáng)性；
血清學(xué)檢測(cè)：前后兩次抗體滴度4倍增長(zhǎng)達(dá)1:128以上。

凡是有1、2，且有具有3、4、5中任何一項(xiàng)便可診斷為軍團(tuán)菌肺炎。

鑒別診斷

應(yīng)排除其他原因引起的肺炎，如支原體肺炎、鸚鵡熱、Q熱、病毒性肺炎。

并發(fā)癥

心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心衰、急性腎功能衰竭、休克、DIC、閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)或閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)。

預(yù)防和治療方法

(一)治療早期應(yīng)用有效抗菌藥物是成功治療此病的關(guān)鍵。抗菌藥物以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)為首選。

軍團(tuán)菌為胞內(nèi)感染，因此，體外藥敏性往往不能反映體內(nèi)，理想的抗菌藥物應(yīng)在吞噬細(xì)胞內(nèi)具有一定濃度并能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首選紅霉素靜脈滴注2g/d，病情好轉(zhuǎn)后改為口服1～2g/d，重癥病人可用紅霉素2～4g/d靜脈滴注或1200mg/d口服，療程不少于3周，選用抗生素的基本原則是劑量足、療程夠、聯(lián)合用藥(一般二聯(lián))，病情特別危重者可以三聯(lián)用藥、靜脈途徑給藥和選用殺菌藥物為主。近來(lái)有人主張首次給沖擊量(一般為每次用藥量的加倍量)有利于迅速達(dá)到有效殺菌濃度，實(shí)際證明每隔4～6h靜脈滴注抗生素較只用同等劑量24h緩慢靜脈滴注，收到的效果更好。

(二)預(yù)后

統(tǒng)計(jì)表明，影響預(yù)后的主要因素是抗生素的選擇及機(jī)體狀態(tài)。體質(zhì)好，并應(yīng)用紅霉素治療者病死率低(約5%)，而免疫抑制者和未接受紅霉素治療者卻很高，可達(dá)80%。早期確診，并隨之予以正確治療者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者則由80%降至25%。使用紅霉素和四環(huán)素的總病死率為5%～10%，但不合適的抗生素治療如氨芐西林等青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及氨基糖苷類(lèi)治療者，病死率高達(dá)22%～34%。與預(yù)后不良的有關(guān)因素為：低鈉血癥;出現(xiàn)低血壓并需用正性肌力藥物;經(jīng)藥物治療肺炎無(wú)吸收;白細(xì)胞總數(shù)偏低;延誤特異性治療及出現(xiàn)呼吸衰竭。早期給予有效抗生素且足量治療者預(yù)后較好。正確使用抗生素治療者，肺功能可完全恢復(fù)正常。少數(shù)病人可遺留有肺纖維化改變。