副霍亂
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霍亂、副霍亂是由霍亂弧菌古典生物型和艾爾托（ElTor）生物型所引起的烈性腸道傳染病。弧菌產(chǎn)生的腸毒素是致病的主要因素。臨床表現(xiàn)輕重不一，病情嚴(yán)重者有劇烈瀉吐、米泔樣便、大量水和電解質(zhì)的迅速丟失、低容量休克、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。未經(jīng)治療或治療不及時者病死率較高。
發(fā)病多在夏秋季節(jié)，流行地區(qū)全年均可發(fā)生，多見于沿海、江河、水網(wǎng)地區(qū)。
【診斷要點】
一，流行病學(xué)資料
夏秋季節(jié)，在流行區(qū)有無密切接觸史1周內(nèi)有喝生水、食物不潔、聚餐史、周圍環(huán)境及個人衛(wèi)生條件差有助診斷。
二、臨床表現(xiàn)
潛伏期短者數(shù)小時，長者3d--5d，一般為1d--2d。
（一）典型臨床癥狀先瀉后吐，全身中毒癥狀不明顯，多數(shù)病人無發(fā)熱。也無明顯腹痛、里急后重癥狀，排便次數(shù)常不大多（個別病人大便失禁，無法計數(shù)），但排泄量大，初為泥漿樣或稀水樣便，有糞質(zhì)，而后很快呈米泔樣或無色水樣、洗肉水樣便，無明顯糞臭，病人很快出現(xiàn)脫水。電解質(zhì)紊亂、酸中毒、循環(huán)衰竭。病人煩躁不安、口渴、聲音嘶啞、耳鳴、呼吸增快、神志不清或表情淡漠，皮膚皺縮、眼窩凹陷、面頰深凹、四肢濕冷、尿量減少、尿閉等癥狀，也可出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛、肌張力減低、鼓腸、心律不齊等。
（二）非典型癥狀病人輕微不適，每日腹瀉數(shù)次，大便稀薄，有糞質(zhì)，偶有惡心、嘔吐。一般48h內(nèi)腹瀉即止。
三、實驗室檢查
（一）血液檢查由于失水，周圍末梢血液濃縮，白細胞及紅細胞計數(shù)顯著升高。脫水期血清鉀、鈉、氯化物降低，肌苷及尿素氮增加，二氧化碳結(jié)合力降低。
（三）細菌學(xué)檢查霍亂病人糞便中含有弧菌，未接受抗生素治療者排菌時間可持續(xù)5d--8d，5d后菌量迅速減少；使用有效抗生素后lh，細菌即很快減少。
1.懸滴檢查取糞便標(biāo)本在暗視野顯微鏡下作懸滴檢查，可見細菌呈穿梭狀（或流星狀）運動。
2.直接涂片檢查取糞便標(biāo)本直接涂片，革蘭染色后鏡檢，可見排列成魚群狀的霍亂弧形菌。
3.增菌培養(yǎng)將標(biāo)本接種于pH8.4的堿性蛋白胨水中培養(yǎng)37℃培養(yǎng)6h--8h，涂片鏡檢易檢出細菌。
（四）血清學(xué)檢查
1.血清凝集試驗病程6d左右血清凝集效價在1：1100以上為陽性。
2.免疫熒光試驗標(biāo)本經(jīng)增菌培養(yǎng)，加入特異性熒光杭體，培養(yǎng)4h--6 h后，用熒光顯微鏡觀察，可見特殊的熒光菌球。
3.鑒定試驗分離后作糖發(fā)酵試驗、霍亂紅試驗、血清凝集試驗，培養(yǎng)出O1群霍亂弧菌，或O139弧菌可確診。
4.制動試驗將暗視野顯微鏡下見穿梭運動的標(biāo)本，用O1抗血清與標(biāo)本混合后，穿梭運動受到抑制，說明此菌是O1群，提示為霍亂弧菌。l992年以來，在印度東南部及孟加拉有O139 弧菌引起成人典型霍亂流行，所以如果動力試驗陽性，而制動試驗陰性，若與O139 抗血清制動試驗陽性。臨床表現(xiàn)典型，仍應(yīng)診斷為霍亂。
【治療】
一、一般治療
對患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，臥床休息，流質(zhì)飲食，切忌停食。
二、補液療潔
霍亂病人，特別是重型病人及時而適當(dāng)?shù)囊后w和電解質(zhì)的補充是治療取得滿意療效的關(guān)鍵。
（一）靜脈補液輸液量和輸入速度應(yīng)根據(jù)失水程度而定。
1.輕度脫水24h輸液量應(yīng)為2000ml--4000ml，先輸入生理鹽水或平衡鹽液，后輸葡萄糖溶液。
2.中度脫水24h輸液量4000ml--8000ml ，先快速滴人生理鹽水或平衡鹽液。血壓恢復(fù)正常后酌情減速，改為3：2：1液體（5%葡萄糖溶液3份，生理鹽水2份，11.2%M乳酸鈉或1．4%碳酸氫鈉1份）靜脈滴人。
3，重度脫水24h輸液量8000ml--12000ml，先用生理鹽水或平衡鹽液，在輸液的開始階段快速、足量補液是糾正虛脫的關(guān)鍵，補液量的不足和時間的拖延，可促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。補液量過多或速度過快易招致肺水腫的發(fā)生。因此，補液時注意觀察頸靜脈充盈情況和肺部反復(fù)聽診可避免肺水腫的發(fā)生，血壓正常后改用3：2：1液。
迅速糾正代謝性酸中毒，也是治療成功的重要條件，碳酸氫鈉的補充能迅速糾正酸中毒。乳酸鹽和醋酸鹽可代替碳酸氫鈉。
在補液、糾酸的同時，也應(yīng)重視鉀鹽的補充，可由靜脈或口服給予，靜脈補液500ml加10ml--15ml的氯化鉀液。
（二）口服補充口服補液配方可按每公斤水內(nèi)加葡萄糖20g、氯兒鈉3．5g,碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g。由于急性霍亂病人口服氯化鈉溶液不能吸收，但鉀和碳酸氫鹽可以吸收，葡萄糖溶液則可促進氯化鈉和水分的吸收。因此，對輕癥或中度病人可以僅給予口服補液治療。因其使用方便，效果好，價格低，世界衛(wèi)生組織推薦使用口服補液，特別是在發(fā)展中國家更為適用。口服液體量為:在第一個h成人每小時約700ml ，兒童每小時15ml/kg--25ml/kg，腹瀉嚴(yán)重時，液量可適當(dāng)增加。以后每6h口服量為前一個6h出液量的l.5倍計算。每6h的出入液量應(yīng)予記錄。
三、抗菌治療
雖然及時而適當(dāng)?shù)难a液可使所有病人基本上獲愈，但抗菌藥物的應(yīng)用可明顯地使腹瀉時間縮短和糞便量減少，使弧菌較早地自糞便中消失。必須指出，抗菌藥物的應(yīng)用不能代替補液治療，只能作為有效的輔助治療之一。
（一）四環(huán)素族抗生素霍亂弧菌對四環(huán)素族藥物敏感，四環(huán)素為治療霍亂的首選藥物之一。成人每6h口服0．5g，兒童每6h口服12．5mg／kg，連服4d。由于霍亂弧菌已有部分對四環(huán)素耐藥，強力霉素和二甲胺四環(huán)素可以應(yīng)用，強力霉素頓服200mg--300mg或首日200mg，次日100mg，療效與四環(huán)素相仿，而且對有腎功能衰竭者比較安全。
（二）痢恃靈痢特靈的臨床療效與四環(huán)素相仿，但排菌時間較長。成人劑量為O.2g,每日3次，連服3日。
（三）磺胺類藥物復(fù)方新諾明每次片，每日2次，療程3d～4d，療效與四環(huán)素相似。
（四）氟哌酸成人0.2g，每日3次口服，療程為3d。亦可用毗哌酸，或環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物。
四、其他治療
GM1神經(jīng)節(jié)各個感苷酯-活性炭制劑可中和霍亂腸毒素，使腹瀉癥狀得到改善，休克病人補液后血壓仍未上升可加用血管活性藥物如多巴胺及阿拉明等。
劇烈吐瀉者可給阿托品0．5mg，皮下注射，或胃復(fù)安10 mg，肌內(nèi)注射。
補液12 h后仍劇烈腹瀉且中毒癥狀嚴(yán)重者，可酌給地塞米松10mg--40mg，小兒10mg--20mg,靜脈滴注。
五、隔離期限及出院標(biāo)準(zhǔn)
臨床癥狀消失6d，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。慢性帶菌者糞便連續(xù)7次培養(yǎng)陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。
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