雙胎妊娠
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疾病名稱
雙胎妊娠
疾病概述
雙胎妊娠一般早孕反應較重，容易發(fā)生缺鐵性貧血，還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產和產后大出血。 多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵藥物治療。 子宮大小明顯大于同月份的單胎妊娠，腹部可觸及兩個胎頭或多個小肢體，或胎頭較小，與子宮大小不成比例，不同部位可聽見兩個胎心音，胎心率不一致，或兩個胎心音之間隔著一無音區(qū)。
疾病分類
疾病描述
一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國統計雙胎與單胎之比為1：66-104，另外雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生的幾率高，近年來有醫(yī)源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發(fā)排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報道在停止使用避孕藥后1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由于此月分泌FSH增高之故。
癥狀體征
1．妊娠期 雙胎妊娠時早孕反應較重，從孕10周開始子宮增大速度比單胎快，孕24周后尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過大可致腰酸背痛，呼吸困難，胃部飽滿、納少，行走不便，下肢靜脈曲張、浮腫，痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。雙胎孕婦血容量比單胎多，同時孕育兩個胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退，往往出現缺鐵性貧血及巨幼紅細胞性貧血。雙胎妊娠時還易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形、前置胎盤、胎盤早剝、產后出血、早產、癱產、IU- GR、宮內死胎、胎位異常等。 雙胎妊娠的胎位多為縱產式，以頭、頭或頭、臀多見，其他胎位較少見。 雙胎妊娠時，由于子宮膨大、壓力高，容易發(fā)生胎膜早破與早產。據統計雙胎妊娠平均為260日，早產率30％；有42％-55％的胎兒體重在2500g以下，10％-15％在1500g以下；圍生兒死亡率高達10％-15％。單卵雙胎的平均體重更輕。雙胎妊娠時胎盤面積大，有時擴展到子宮下段及宮頸內口，形成前置胎盤導致產前出血。
2．分娩期
雙胎分娩時出現的異常情況較多，其類型如下：
(1)產程延長：因子宮膨大，肌纖維過度延伸，易發(fā)生原發(fā)性子宮收縮乏力，產程延長。第一胎兒娩出后有時也可因宮縮乏力而使第二個胎兒娩出時間延遲。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂：由于雙胎胎位異常且合并羊水過多，子宮腔內壓力增高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。
(3)胎位異常：因胎兒一般較小，常伴胎位異常，當第一個胎兒娩出后，第二個胎兒活動范圍更大，容易轉為肩先露。
(4)胎盤早剝：第一個胎兒娩出后，宮腔容積突然縮小．致使胎盤附著面也隨之縮小，成為發(fā)生胎盤早剝的病理基礎。另外雙胎妊娠常合并羊水過多，當羊水排出后，宮腔容積縮小，也能發(fā)生胎盤早剝。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞：臨床較少見。若第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露，分娩時第一胎兒頭部尚未娩出，第二胎兒的頭部已降入骨盆腔內，兩個胎頭的頸交鎖在一起，稱胎頭交鎖，造成難產。兩個均為頭先露的胎頭同時入盆，相互碰撞造成阻塞性難產稱胎頭碰撞。以上情況容易發(fā)生在胎兒較小、骨盆過大、第二個胎兒羊膜早破者或單羊膜囊雙胎者。
(6)產后出血及產褥感染：由于子宮肌纖維過度伸展致子宮收縮乏力，產程延長．另外胎盤附著面大，常發(fā)生產后出血。由于雙胎妊娠并發(fā)癥多，常伴貧血，抵抗力差，分娩時又有兩次陰道助產，也容易發(fā)生產褥感染。
疾病病因
雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生的幾率高，近年來有醫(yī)源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發(fā)排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報道在停止使用避孕藥后1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由于此月分泌FSH增高之故。
病理生理
雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生的幾率高，近年來有醫(yī)源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發(fā)排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報道在停止使用避孕藥后1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由于此月分泌FSH增高之故。
診斷檢查
1．病史 早孕反應較重，腹部增大快，注意家族史與是否接受過促排卵治療。
2．產前檢查 有下列情況應考慮雙胎妊娠：
①子宮比孕周大，羊水量也較多；
②孕晚期觸及多個小肢體，兩胎頭或三個胎極；
③胎頭較小，與子宮大小不成比例；
④在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心，同時計數1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)；
3．輔助檢查
(1)B型超聲檢查：可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護質量。B型超聲在孕7-8周時見到兩個妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等，B型超聲對中晚期的雙胎診斷率幾乎達100％。
(2)多普勒胎心儀：孕12周后聽到兩個頻率不同的胎心音。
治療方案
1．妊娠期 定期產前檢查，爭取早期確診雙胎妊娠，加強營養(yǎng)，補充足夠的蛋白質、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預防貧血和妊高征。孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息，可以增加胎兒體重。減少早產和圍生兒死亡率。若確診為聯體畸形時，妊娠26周前行引產術，26周后一般需刮宮取胎。若發(fā)現雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導下，激光堵塞胎盤吻合血管，此法并發(fā)癥較多。雙胎中一個胎兒死亡的處理：早期死亡能被吸收或變?yōu)?a href="/index.php?title=%E7%BA%B8%E6%A0%B7%E8%83%8E&action=edit&redlink=1" class="new" title="紙樣胎（尚未撰寫）" rel="nofollow">紙樣胎兒，可不處理，孕晚期死亡能釋放凝血活酶，引起彌散性血管內凝血。死胎稽留4周以上約有30％出現凝血功能障礙，需測定相應指標。為了保證一活胎的繼續(xù)妊娠，必要時可用小劑量肝素治療，由于肝素分子量較大，不能通過胎盤而不影響活胎的凝血功能，期待至胎兒成熱適時分娩。
雙胎妊娠引產指征：
①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；
②胎兒畸形；
③母親有嚴重并發(fā)虛，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；
④預產期已到尚未臨產，胎盤功能減退者。
2．分娩期 多數能經陰道分娩。嚴密觀察產程及胎心、胎位變化，做輸液、輸血、搶救新生兒準備。產程中注意子宮收縮情況，若出現宮縮乏力可加用縮宮素低濃度緩慢靜滴。 當第一胎兒娩出后，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二個胎兒失血。并行陰道檢查，了解第二個胎兒先露部，助手應在腹部將第二個胎兒固定成縱產式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血，盡早發(fā)現臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出。若等待15分鐘時無宮縮，可行人工破膜加縮宮素靜脈滴注促進子宮收縮。若發(fā)現臍帶脫垂或胎盤早剝，及時用產鉗或臀牽引娩出第二個胎兒。若胎頭高浮應行內轉胎位術及臀牽引術。若第二胎兒為肩先露先行外轉胎位術，不成功時改用聯合轉胎位術娩出胎兒。 分娩時若第一胎兒為臀先露、第二個胎兒為頭先露，為避免發(fā)生胎頭交鎖，助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，使第一個胎兒順利娩出。若已發(fā)生胎頭交鎮(zhèn)，應上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉90°-180°后再牽引，第一個胎兒已死應行斷頭術，待娩出第二胎兒后再取第一個胎頭。 為預防產后出血，在第二個胎兒前肩娩出時靜脈椎注麥角新堿0.2mg及縮宮素10u，同時腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。胎盤娩出后，仔細檢查其完整性與相互關系，判斷是雙卵雙胎抑或單卵雙胎。
剖宮產指征：
①異常胎先露如第一胎兒肩先露，或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯體雙胎等；
②臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經處理無效者；
③第一個胎兒娩出后若發(fā)現先兆子宮破裂，或宮頸痙攣，為搶救母嬰生命也應行剖宮產；
④胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩者。 雙胎妊娠剖宮產有其特殊性，應根據孕婦與胎兒具體情況來選擇方式，不能一概而論。
保健貼士
1、兩個胎兒生長所需營養(yǎng)量較大，如孕婦營養(yǎng)攝入不足，會影響胎兒生長發(fā)育和母體健康。因此孕婦應加強營養(yǎng)，還要注意基本營養(yǎng)素搭配合理。
2、若孕婦浮腫較重時，應適當增加蛋白質攝入量，必要時可靜脈輸入白蛋白制劑，并給限鹽飲食。中期妊娠后注意休息，避免房事，并提前4周做好分娩前的準備工作。雙胎的孕婦需要更多的熱量、蛋白質、礦物質、維生素等營養(yǎng)素，以保證兩個胎兒的生長發(fā)育。雙胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增大，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現貧血。
3、為防止貧血，除加強營養(yǎng)、食用新鮮的瘦肉、蛋、奶、魚、動物肝臟及蔬菜水果外，還應每日適當補充鐵劑、葉酸等。妊娠28-30周后應多臥床休息，宜采取左側臥位，不宜取坐位，半坐位及平臥位。
雙胎妊娠在分娩期易發(fā)生的并發(fā)癥
雙胎妊娠到分娩期時并發(fā)癥較多，主要包括以下幾方面：
(1)產程延長因子宮膨大，肌纖維過度伸展，造成子宮收縮乏力，產程延長。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂
由于雙胎胎位異常且合并羊水過多，子宮腔壓力過高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。
(3)胎位異常
因胎兒一般較小，常伴有胎位異常。第一胎兒娩出后，第二個胎兒活動范圍增大，從而出現胎位異常。
(4)胎盤早剝
第一胎娩出后子宮腔容積突然縮小，從而發(fā)生胎盤早剝。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞
第一胎為臀先露、第二胎為頭先露時易發(fā)生胎頭交鎖，兩胎兒均為頭先露時易發(fā)生胎頭碰撞。
(6)產后出血及產褥感染
由于宮縮乏力，產程延長，常并發(fā)產后出血及產褥感染。
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