外科學(xué)總論/外科學(xué)的發(fā)展
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外科學(xué)簡(jiǎn)史 外科學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)一樣，是人們長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其進(jìn)展則是由社會(huì)各個(gè)歷史時(shí)期的生產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展所決定的。
我國(guó)醫(yī)學(xué)史上外科開(kāi)始很早，公元前14世紀(jì)商代的甲骨文中就有“疥”“瘡”等字的記載。在周代(公元前1066～公元前249年)，外科已獨(dú)立成為一門(mén)，外科醫(yī)師稱為“瘍醫(yī)”。秦漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)名著《內(nèi)經(jīng)》已有“癰疽篇”的外科專章。漢末，杰出的醫(yī)學(xué)家華佗(141～203年)擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。南北朝，龔慶宜著《劉漏子鬼遺方》(483年)是中國(guó)最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。隋代，巢元方著《諸病源候論》(610年)中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線結(jié)扎血管；對(duì)炭疽的感染途徑已認(rèn)識(shí)到“人先有瘡而乘馬”所得病：并指出單純性甲狀腺腫的發(fā)生與地區(qū)的水質(zhì)有關(guān)。唐代，孫思邈著《千金要方》(652年)中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的手法相類似。宋代，王懷隱著《太平圣惠方》(992年)記載用砒劑治療痔核。金元時(shí)代，危亦林著《世醫(yī)得效方》(1337年)已有正骨經(jīng)驗(yàn)，如在骨折或脫臼的整復(fù)前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉；用懸吊復(fù)位法治療脊柱骨折。明代是我國(guó)中醫(yī)外科學(xué)的興旺時(shí)代，精通外科的醫(yī)師如薛己、汪機(jī)、王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)急用絲線縫合刀口；對(duì)于急性乳房炎(乳癰)和乳癌(乳巖)也有較確切的描述。孫志宏著的《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》中，已載有先天性肛管閉鎖的治療方法。清初設(shè)有專治骨折和脫臼者：?《醫(yī)宗金鑒》內(nèi)的“正骨心法”專篇，總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。清末高文晉著《外科圖說(shuō)》(1856年)，是一本以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。
以上簡(jiǎn)短的敘述足以說(shuō)明中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題。
手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一。1846年國(guó)Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助 Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。自此，乙醚麻醉就被普遍地應(yīng)用于外科。1892年德國(guó)Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。
傷口“化膿”是100余年前外科醫(yī)生所面臨的最大困難問(wèn)題之一，其時(shí)，截肢后的死亡率競(jìng)高達(dá)40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開(kāi)端。1867年國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口；使他所施行的截肢術(shù)的死亡率自46％降至15％，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷傷員，僅進(jìn)行傷口周?chē)那鍧嵑?a href="/w/%E6%B6%88%E6%AF%92" title="消毒">消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認(rèn)為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個(gè)基礎(chǔ)上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術(shù)器械等的滅菌措施，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無(wú)菌術(shù)。1889年德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法，1890年國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無(wú)菌術(shù)臻于完善。
手術(shù)出血也曾是妨礙外科發(fā)展的另一重要因素。1872年國(guó)Wells介紹止血鉗，1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶，他們是解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者。1901年國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸血來(lái)補(bǔ)償手術(shù)時(shí)的失血。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年德國(guó)Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫(kù)的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行。
1929年國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素，1935年德國(guó)Domagk倡用百浪多息(磺胺類藥)，此后各國(guó)研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開(kāi)辟了一個(gè)新時(shí)代。再加以麻醉術(shù)的不斷改進(jìn)，輸血、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持的日益受到重視，這樣就進(jìn)一步擴(kuò)大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的安全性。60年代開(kāi)始，由于顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。70年代以來(lái)，各種纖維光束內(nèi)鏡的出現(xiàn)，加之核醫(yī)學(xué)以及影像醫(yī)學(xué)(從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET)的迅速發(fā)展，大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開(kāi)展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時(shí)也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，生物工程技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)正在起著更新的影響，而醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，特別對(duì)癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。毫無(wú)疑問(wèn)，外科學(xué)終將出現(xiàn)多方面的巨大變化。
隨著現(xiàn)代外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)、展，現(xiàn)在任何一個(gè)外科醫(yī)生已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能；為了繼續(xù)提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進(jìn)一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科 、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、血管外科；有的按病人年齡的特點(diǎn)，如小兒外科、老年外科：有的是按于術(shù)的方式，如整復(fù)外科 、顯微外科 、腔鏡外科、移植外科 ；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術(shù)范圍的日益發(fā)展，對(duì)麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專業(yè)；建立重癥監(jiān)測(cè)治療室，也是為了達(dá)到同一目的。
我國(guó)外科的發(fā)展和成就 現(xiàn)代外科學(xué)傳入我國(guó)雖已有百余年的歷史，然而在舊中國(guó)進(jìn)展很慢，一直處于落后狀態(tài)。有外科設(shè)備的大醫(yī)院都設(shè)在少數(shù)幾個(gè)大城市，稍大的手術(shù)如胃大部切除、膽囊切除或腎切除等也只能在幾個(gè)大城市的幾個(gè)人醫(yī)院中進(jìn)行；外科醫(yī)生很少，外科的各種專科多未形成。建國(guó)后，我國(guó)外科學(xué)建立了比較完整的外科體系。全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市都有了高等醫(yī)學(xué)院校，外科隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大；外科專科如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整復(fù)外科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科以及小兒外科等均己先后建立。外科技術(shù)不但得到普及，并且在普及的基礎(chǔ)上有了顯著的提高。普及方面：全國(guó)的縣醫(yī)院已有外科設(shè)備和外科專業(yè)，技術(shù)條件不斷改善；而且不少縣以下的基層醫(yī)院也開(kāi)展了外科工作。提高方面：新的外科領(lǐng)域如心血管外科、顯微外科技術(shù)以及器官移植(心移植、腎移植、肝移植等)正在蓬勃開(kāi)展，并取得了可喜的成績(jī)。另外，重要的外科儀器器械如體外循環(huán)機(jī)、人工腎、心臟起搏器、纖維光束內(nèi)鏡、人工血管、人工心臟瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)以及微血管器械、震波碎石裝置等，都能自行設(shè)計(jì)生產(chǎn)。
由于各地貫徹了中醫(yī)政策，中西醫(yī)結(jié)合在外科領(lǐng)域里也取得了不少成績(jī)。中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，既縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如內(nèi)痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國(guó)廣大人民歡迎，在國(guó)際上也受到重視。
建國(guó)以來(lái)，廣大的外科工作者遵循為人民服務(wù)的方向，對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的疾餐創(chuàng)傷，千方百計(jì)地進(jìn)行搶救，做出了優(yōu)異成績(jī)。自1958年成功地?fù)尵攘艘焕竺娣e深度燒傷工人之后，大面積燒傷的搶救治療水平不斷提高，又有不少例III度燒傷面積超過(guò)90％的治愈報(bào)道，進(jìn)入了國(guó)際先進(jìn)行列。1963年，首次成功地為一工人接活了已斷離6小時(shí)的右前臂后，全國(guó)各地陸續(xù)接活了斷指、斷掌、斷肢已達(dá)數(shù)千例。離斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)的肢體、截?cái)嗳?jié)的上肢的再植、同體異肢的移植等均獲得成功，在國(guó)際上也屬于領(lǐng)先地位。多年來(lái)，我國(guó)外科工作者在長(zhǎng)江兩岸從舊社會(huì)遺留下來(lái)的血吸蟲(chóng)病流行地區(qū)，在農(nóng)村簡(jiǎn)易的手術(shù)室中，給幾萬(wàn)名晚期血吸蟲(chóng)病人進(jìn)行了巨脾切除術(shù)，使他們恢復(fù)了健康，重新走上生產(chǎn)崗位。腫瘤的防治工作也迅速開(kāi)展，對(duì)食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等進(jìn)行了數(shù)十萬(wàn)至數(shù)百萬(wàn)人口的普查，不但使這些癌腫得到早期發(fā)現(xiàn)，還在高發(fā)地區(qū)調(diào)查了這些癌腫與各種環(huán)境因素的關(guān)系，提出了許多新的研究課題。
必須認(rèn)識(shí)到，世界上的每一項(xiàng)專業(yè)都經(jīng)歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料。外科學(xué)也是一樣，歷史上所有為解除病人疾苦而刻苦鉆研的外科工作者，對(duì)外科學(xué)的充實(shí)和提高都作出了有益的貢獻(xiàn)，都是值得我們繼承和學(xué)習(xí)的。
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