局部麻醉藥
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局部麻醉藥（local anaesthetics）,是一類能在用藥局部可逆性的阻斷感覺神經沖動發生與傳遞，簡稱“局麻藥”。在保持一是清醒的情況下，可逆的引起局部組織痛覺消失。一般的，局麻藥的作用局限于給藥部位并隨藥物從給藥部位擴散而迅速消失。最早應用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物堿可卡因（cocaine）,但由于吸收后毒性大，使用受到限制。1904年根據可卡因的化學結構特點，人工合成了低毒性的普魯卡因（procaine）后，使用范圍不斷擴大。1943年合成的利多卡因（lidocaine）則是酰胺類局麻藥的典型。
目錄 |
常用局部麻醉藥列表
- 達克羅寧氯己定硫軟膏
- 復方鹽酸利多卡因注射液
- 復方鹽酸阿替卡因注射液
- 復方明礬布比卡因注射液
- 復方氯己定達克羅寧乳膏
- 復方達克羅寧薄荷溶液
- 復方苯佐卡因軟膏
- 復方苯海拉明搽劑
- 谷固醇達克羅寧膜
- 甲磺酸羅哌卡因注射液
- 利多卡因氣霧劑
- 普魯卡因腎上腺素注射液
- 碳酸利多卡因注射液
- 鹽酸普魯卡因注射液
- 鹽酸利多卡因注射液
- 鹽酸利多卡因膠漿
- 鹽酸丁卡因片
- 鹽酸丁卡因膠漿
- 鹽酸布比卡因注射液
- 鹽酸奧布卡因凝膠
- 鹽酸奧布卡因滴眼液
- 鹽酸氯普魯卡因注射液
- 鹽酸羅哌卡因注射液
- 鹽酸達克羅寧膠漿
- 鹽酸左布比卡因注射液
- 鹽酸丙美卡因滴眼液
- 注射用鹽酸普魯卡因
- 注射用鹽酸丁卡因
局麻藥的應用方法
1. 表面麻醉（topical anaesthesia）
2. 浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）
3. 傳導麻醉（阻滯麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia）
4. 蛛網膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia）
5. 硬脊膜外麻醉（epidural anaesthesia）
構效關系
常用局麻藥在化學結構上由三部分組成，即芳香族環、中間鏈和胺基團，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據中間鏈的結構，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結構中具有－COO－基團，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結構中具有－CONH－基團，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。
局麻作用
局麻藥的作用與神經細胞或神經纖維的直徑大小及神經組織的解剖特點有關。一般規律是神經纖維末梢、神經節及中樞神經系統的突觸部位對局麻藥最為敏感，細神經纖維比粗神經纖維更易被阻斷。對無髓鞘的交感、副交感神經節后纖維在低濃度時可顯效。對有髓鞘的感覺和運動神經纖維則需高濃度才能產生作用。對混合神經產生作用時，首先消失的是持續性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性銳痛，繼之依次為冷覺、溫覺、觸覺、壓覺消失，最后發生運動麻痹，進行蛛網膜下腔麻醉時，首先阻斷自主神經，繼而按上述順序產生麻醉作用。神經沖動傳導的恢復則按相反的順序進行。
作用機制
目前公認的是局麻藥阻斷神經細胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使傳導阻滯，產生局麻作用。局麻藥的作用具有頻率和電壓依賴性。
體內過程
1．吸收 局麻藥自作用部位吸收后，進入血液循環的量和速度決定血藥濃度。影響因素有： (1)藥物劑量； (2)給藥部位； (3)局麻藥的性能； (4) 血管收縮劑。
2．分布 局麻藥吸收入血后，首先分布到腦、肺、肝、腎等高灌流器官，然后以較慢速度分布到肌、腸、皮膚等血液灌流較差的部位。
3．生物轉化和消除 局麻藥進入血液循環后，其代謝產物的水溶性更高，并從尿中排出，酯類局麻藥主要由假性膽堿酯酶水解失活，如有先天性假性膽堿酯酶質量的異常，或因肝硬化、嚴重貧血、惡病質和晚期妊娠等引起量的減少者，酯類局麻藥的用量都應減少。酰胺類藥物的轉化降解規律尚不完全清楚，主要在肝細胞內質網代謝轉化，故肝功能不全的病人用量應酌減。
常用局麻藥
1．普魯卡因（procaine） 是常用的局麻藥之一。對粘膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸潤麻醉、傳導麻醉、蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普魯卡因在血漿中能被酯酶水解，轉變為對氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，前者能對抗磺胺類藥物的抗菌作用，故應避免與磺胺類藥物同時應用。普魯卡因也可用于損傷部位的局部封閉。有時可引起過敏反應，故用藥前應做皮膚過敏試驗，但皮試陰性者仍可發生過敏反應。對本藥過敏者可用利氯普魯卡因和利多卡因代替。
氯普魯卡因 (chloroprocaine) 采用化學修飾方法將普魯卡因分子中對氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代形成氯普魯卡因，形成新一代局麻藥，是酯類短效局麻藥，有較強的抗光照、熱穩定性和濕穩定性，可持續給藥而無快速耐藥性。氯普魯卡因毒性較低，且其代謝產物不是引起過敏的物質，不需要做皮試，臨床應用方便易行
2．利多卡因（lidocaine） 又名賽羅卡因（xylocaine），是目前應用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大等特點，同時無擴張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性。可用于多種形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用于傳導麻醉和硬膜外麻醉。本藥也可用于心律失常的治療，對普魯卡因過敏者可選用此藥。
碳酸利多卡因 是用碳酸氫鈉調節鹽酸利多卡因的pH值，并在二氧化碳飽和條件下制成的碳酸利多卡因滅菌水溶液，以28℃為臨界點，28℃以下無結晶析出，因此，碳酸利多卡因應在較低室溫使用，藥液抽取后必須立即注射。由于釋放CO2碳酸利多卡因較鹽酸利多卡因，具有麻醉起效快、阻滯完善所需時間短、對阻滯節段無影響、血藥濃度安全范圍窄等特點。
3．丁卡因（tetracaine） 又稱地卡因（dicaine）。化學結構與普魯卡因相似，屬于脂類局麻藥。本藥對粘膜的穿透力強，常用于表面麻醉。以0.5％～1％溶液滴眼，無角膜損傷等不良反應本藥也可用于傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，因毒性大，一般不用于浸潤麻醉。
4．布比卡因（bupivacaine） 又稱麻卡因（marcaine），屬酰胺類局麻藥，化學結構與利多卡因相似，局麻作用較利多卡因強、持續時間長。本藥主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉。
左旋布比卡因（levobupivacaine） 為新型長效局麻藥，作為布比卡因的異構體，在理論及動物試驗的證據證明具有相對較低的毒性。
5．羅哌卡因（ropivacaine） 化學結構類似布比卡因，其阻斷痛覺的作用較強而對運動的作用較弱，作用時間短，對心肌的毒性比布
比卡因小，有明顯的收縮血管作用。適用于硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤麻醉。它對子宮和胎盤血流幾乎無影響，故適用于產科手術麻醉。
臨床應用
1．表面麻醉（surface anaesthesia） 是將穿透性強的局麻藥根據需要涂于粘膜表面，使粘膜下神經末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術。常選用丁卡因，如耳鼻喉科手術前咽喉噴霧法麻醉。
2．浸潤麻醉（infiltration anaesthesia） 是將局麻藥溶液注入皮下或手術視野附近的組織，使局部神經末梢麻醉。根據需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。浸潤麻醉的優點是麻醉效果好，對機體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區域較小，在做較大的手術時，因所需藥量較大而易產生全身毒性反應。可選用利多卡因、普魯卡因。
3．傳導麻醉（conduction anaesthesia） 是將局麻藥注射到外周神經干附近，阻斷神經沖動傳導，使該神經所分布的區域麻醉。阻斷神經干所需的局麻藥濃度較麻醉神經末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間，也可將布比卡因和利多卡因合用。
4．蛛網膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia） 又稱脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），是將麻醉藥注入腰椎蛛網膜下腔，麻醉該部位的脊神經根。首先被阻斷的是交感神經纖維，其次是感覺纖維，最后是運動纖維。常用于下腹部和下肢手術。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內的擴散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴散，通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液，其比重高于腦脊液，用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。病人取坐位或頭高位時，高比重溶液可擴散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如采用低比重溶液有擴散入顱腔的危險。
脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，后者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經支配后顯著擴張所致，其擴張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關重要。可取輕度的頭低位（10°～15°）或預先應用麻黃堿預防。
5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia） 是將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經根。硬膜外腔終止于枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網膜下腔，可引起嚴重的毒性反應。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴張、血壓下降及心臟抑制，可應用麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。
6．區域鎮痛（regional analgesia） 近年來，外周神經阻滯技術及局麻藥的發展為患者提供了更理想的圍術期鎮痛的有效方法，通常與阿片類藥物聯合應用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區域鎮痛中運用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運動阻滯分離的特點，使其成為區域鎮痛的首選藥。
不良反應
1．毒性反應 局麻藥的劑量或濃度過高或誤將藥物注入血管時引起的全身作用，主要表現為中樞神經和心血管系統的毒性。
（1）中樞神經系統：局麻藥對中樞神經系統的作用是先興奮后抑制。中樞抑制性神經元對局麻藥比較敏感，由于中樞神經系統的興奮、抑制的不平衡，中樞神經系統脫抑制而出現興奮癥狀。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統興奮灶向外周擴散所致，靜脈注射地西泮可加強邊緣系統GABA能神經元的抑制作用，可防止驚厥發作。（2）心血管系統：局麻藥對心肌細胞膜具有膜穩定作用，吸收后可降低心肌興奮性。多數局麻藥可使小動脈擴張，血壓下降，因此在血藥濃度過高時可引起血壓下降，甚至休克等心血管反應。
防治
防治：應以預防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應適當減量。
2．變態反應 較為少見，在少量用藥后立即發生類似過量中毒的癥狀。一般認為酯類局麻藥比酰胺類發生變態反應為多。
防治：詢問變態反應史和家庭史，麻醉前做試敏，用藥時可先給予小劑量，若病人無特殊主訴和異常再給予適當量。另外局麻前給以適當巴比妥類藥物，使局麻藥分解加快，一旦發生變態反應，應立即停藥，并搶救。
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