子宮破裂征象
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子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂(rupture of uterus)。多發(fā)生在分娩期，與阻塞性分娩、不適當難產(chǎn)手術、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術瘢痕愈合不良等因素有關，個別發(fā)生在晚期妊娠。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴重并發(fā)癥之一，常引起母兒死亡。其發(fā)生率為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質量標準之一。近年來我國隨著產(chǎn)科工作者的數(shù)量和質量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的建立和逐步健全，其發(fā)生率已顯著下降。
目錄 |
子宮破裂征象的原因
(一)發(fā)病原因
子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn)、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術或有過損傷的產(chǎn)婦。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。
1.原因
(1)梗阻性難產(chǎn)：明顯的骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道畸形，盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降，子宮為克服阻力加強收縮，子宮下段被迫拉長變薄，最終發(fā)生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型，破裂處多發(fā)生于子宮下段。
(2)子宮瘢痕破裂：造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產(chǎn)術，子宮肌瘤剝除術，子宮破裂或穿孔修補術，子宮畸形矯形術等;造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內(nèi)膜受損，胎盤植入，穿透性胎盤導致子宮自發(fā)破裂。近些年剖宮產(chǎn)術迅速增加，子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)再次妊娠容易并發(fā)子宮破裂，分析原因除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質不同外，還要考慮感染因素的作用，因為目前采用子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)的患者通常經(jīng)過了漫長的產(chǎn)程，多次陰道檢查，感染幾率增加。
(3)濫用宮縮劑：此處的宮縮劑應該包括各種刺激子宮收縮的物質，包括最常用的縮宮素(催產(chǎn)素)和近些年才應用的米索前列醇，報道的米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快，子宮頸不成熟，胎位不正，梗阻性難產(chǎn)，用藥期間對產(chǎn)程觀察不仔細等。
(4)陰道助產(chǎn)手術損傷：宮口未開全，強行產(chǎn)鉗術或臀牽引術，導致子宮頸嚴重裂傷并上延到子宮下段。忽略性橫位內(nèi)倒轉術，毀胎術，部分人工剝離胎盤術等由于操作不當，均可以造成子宮破裂。
(5)子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良：最常見的是雙角子宮或單角子宮。
(6)子宮本身病變：多產(chǎn)婦、多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由于上述因素導致子宮內(nèi)膜乃至肌壁受損，妊娠后胎盤植入或穿透，最終導致子宮破裂。
2.分類 子宮破裂的分類主要根據(jù)破裂原因、破裂時間、破裂部位和破裂程度等因素進行如下分類。
(1)按破裂原因分類：
①自發(fā)性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)前，常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良如雙角子宮等。
②創(chuàng)傷性子宮破裂多發(fā)生于產(chǎn)時。
(2)按破裂發(fā)生時間分類：
①妊娠期子宮破裂常見于瘢痕子宮和子宮發(fā)育不良。
②分娩期子宮破裂多見于經(jīng)產(chǎn)婦，原因多為梗阻性難產(chǎn)或手術創(chuàng)傷或縮宮素(催產(chǎn)素)使用不當，多數(shù)子宮破裂發(fā)生于該時期。
(3)按子宮破裂的部位分類：
①子宮體部破裂多見于宮體部瘢痕，胎盤植入和子宮發(fā)育不良。
②子宮下段破裂多見于梗阻性難產(chǎn)，不恰當?shù)年幍乐a(chǎn)導致子宮頸裂傷并上延。
(4)按子宮破裂程度分類：
①完全性子宮破裂：子宮壁全層裂開，子宮腔與腹腔相通，胎兒和胎盤可嵌頓于子宮破裂口處，也可以進入腹腔，如果胎齡較小，胎盤、羊膜囊包裹胎兒完全進入腹腔。
②不完全子宮破裂：子宮肌壁部分或全層破裂，漿膜層完整。常見子宮下段破裂，形成闊韌帶內(nèi)血腫，又稱闊韌帶內(nèi)子宮破裂。
(二)發(fā)病機制
子宮破裂的影響包括：
1.出血 子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。
子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血;子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管通常不表現(xiàn)為大出血或活動性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動性出血。
上述出血指術前出血，術后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。
出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過多，休克時間過長，出現(xiàn)DIC。
2.感染 子宮破裂后，容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細菌進入;子宮破裂后大出血，嚴重貧血或DIC，抵抗力下降，容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補，均于有菌條件下進行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。
另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時間過長正常呼吸道的排痰和防御機制受損與之有關，同時不能除外誤吸等因素。
3.導致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷 子宮破裂的損傷包括手術干預前和手術干預后的損傷。手術干預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術治療過程中的損傷很多，有時甚至超過原發(fā)損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查，導致產(chǎn)道損傷加重;開腹探查術，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當，導致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管、輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時間過長，對腹腔器官的損傷更重。
4.對胎兒的影響 子宮破裂后對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠期并發(fā)癥也明顯增高。
子宮破裂征象的診斷
子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
1、先兆子宮破裂 在臨產(chǎn)過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環(huán)(pathologic retraction ring)。產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難，脈搏增快。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導尿時可見血尿。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。(圖1)
2、子宮破裂 根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內(nèi))，曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動性濁音。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。
子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，母嬰預后好。由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感到陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。
診斷
應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征三方面進行綜合分析，診斷一般并不困難。凡對產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進行認真觀察者，在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發(fā)生破裂，往往有不恰當?shù)厥褂每s宮素史，產(chǎn)程中發(fā)生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時可借助于腹腔穿刺。凡原有剖宮產(chǎn)史本次擬從陰道試產(chǎn)者在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)原切口部有壓痛，應提高警惕有無先兆破裂的可能。
極個別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此可用腹腔穿刺及B超協(xié)助檢查，必要時可用腹腔鏡以明確之。
總之，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質、內(nèi)出血量，胎心有無，胎盤完全或部分排出等情況有密切關系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕;發(fā)生于子宮下段剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄，無血管區(qū)時，常無明顯癥狀和體征，因出血少，臨產(chǎn)宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)或在產(chǎn)后常規(guī)陰道探查宮腔時發(fā)現(xiàn)。
子宮破裂征象的鑒別診斷
1.與其他引起急性下腹疼痛相鑒別：①腹腔內(nèi)出血：如異位妊娠等;②腫瘤蒂扭轉、破裂或變性等;③盆腔器官的急性感染;④經(jīng)血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術后宮頸、宮腔粘連等;⑤子宮異常收縮：如痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。
2.難產(chǎn)并發(fā)感染 個別難產(chǎn)病例，經(jīng)多次陰道檢查后感染，發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時由于產(chǎn)程長，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會回縮，胎兒先露不會上升，更觸不到胎體位于腹腔內(nèi)，子宮亦不會縮小。
3.胎盤早期剝離 常因發(fā)病急、劇烈疼痛、內(nèi)出血、休克等癥狀與之混淆。兩者鑒別診斷(表1)。
子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
1、先兆子宮破裂 在臨產(chǎn)過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環(huán)(pathologic retraction ring)。產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難，脈搏增快。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導尿時可見血尿。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。(圖1)
2、子宮破裂 根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性全腹疼痛，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內(nèi))，曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動性濁音。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。
子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，母嬰預后好。由于癥狀輕，易被忽視。當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感到陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。
診斷
應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征三方面進行綜合分析，診斷一般并不困難。凡對產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進行認真觀察者，在先兆子宮破裂時即可明確診斷。若已發(fā)生破裂，往往有不恰當?shù)厥褂每s宮素史，產(chǎn)程中發(fā)生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時可借助于腹腔穿刺。凡原有剖宮產(chǎn)史本次擬從陰道試產(chǎn)者在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)原切口部有壓痛，應提高警惕有無先兆破裂的可能。
極個別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此可用腹腔穿刺及B超協(xié)助檢查，必要時可用腹腔鏡以明確之。
總之，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質、內(nèi)出血量，胎心有無，胎盤完全或部分排出等情況有密切關系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕;發(fā)生于子宮下段剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄，無血管區(qū)時，常無明顯癥狀和體征，因出血少，臨產(chǎn)宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)或在產(chǎn)后常規(guī)陰道探查宮腔時發(fā)現(xiàn)。
子宮破裂征象的治療和預防方法
子宮破裂嚴重危及母兒生命，且絕大多數(shù)子宮破裂都是可以避免的，故預防工作極其重要。
加強計劃生育宣傳及實施，減少多產(chǎn)婦;轉變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率;加強產(chǎn)前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應提早住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進展，根據(jù)產(chǎn)科指征及前次手術經(jīng)過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指征、用法、用量，同時應有專人守護;對有子宮瘢痕、子宮畸形的產(chǎn)婦試產(chǎn)，要嚴密觀察產(chǎn)程并放寬剖宮產(chǎn)指征;嚴密觀察產(chǎn)程，對于先露高、有胎位異常的孕婦試產(chǎn)更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產(chǎn)及操作，如中高位產(chǎn)鉗、宮口未開全即助產(chǎn)、忽略性肩先露行內(nèi)倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。
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