小兒地方性克汀病
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地方性克汀病(endemic cretinism) 是胚胎時期和出生后早期碘缺乏與甲狀腺功能低下所造成的大腦與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)為智力障礙和聾啞等。一般患病率占甲狀腺腫地區(qū)人口的1%～5%，嚴(yán)重地區(qū)可高達(dá)5%～10%。
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小兒地方性克汀病的病因
(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為是由于胚胎期缺碘，甲狀腺素不足造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)不可逆性損害。一般認(rèn)為本病純屬營養(yǎng)缺乏性疾病，機(jī)體對碘耐受性存在個體差異，是否有遺傳性有待今后的研究。
(二)發(fā)病機(jī)制
妊娠時母體甲狀腺功能減低是地方性克汀病高發(fā)病率的主要危險因素，由于缺碘使母體及胎兒的甲狀腺競爭性攝取有限的碘化物，結(jié)果同時影響母體和新生兒的甲狀腺激素合成。某些地方性克汀病以神經(jīng)型表現(xiàn)為主者就是由于胚胎早期嚴(yán)重的宮內(nèi)碘缺乏損害神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育所致。某些黏液水腫型地方性克汀病則是在已存在的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的基礎(chǔ)上再加上甲狀腺激素合成能力降低，提示甲狀腺本身的正常發(fā)育也依賴碘元素。遺傳、自身免疫等因素均未得到證實。
地方性克汀病病理改變多種多樣，無特異性。其主要病理變化是腦重量減輕，萎縮，神經(jīng)細(xì)胞多呈退行性變。甲狀腺可腫大，正常或縮小。縮小者為濾泡小，分布不均，濾泡間纖維組織增生。
小兒地方性克汀病的癥狀
其主要臨床表現(xiàn)為智力發(fā)育落后，聾啞，神經(jīng)肌肉運動障礙。歸納為2種類型：
1.神經(jīng)型 智力發(fā)育障礙，表情呆滯、按智力低下分類可有：
(1)白癡：神經(jīng)功能發(fā)育完全停滯于嬰兒時期。
(2)愚笨：有一部分能力和機(jī)械記憶，能生活自理，簡單勞動，思維活動差。介于兩者之間為癡呆，身材矮小，也可正常。聾啞，語言障礙，可有神經(jīng)肌肉運動障礙，步態(tài)不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚。膝反射亢進(jìn)，亦可減弱。病理反射陽性。甲狀腺中度腫大，無明顯甲狀腺功能減低。
2.黏液水腫型 可有明顯甲狀腺功能減低癥狀，有明顯生長發(fā)育遲緩，及典型散發(fā)性克汀病面容。
地方性克汀病同樣強調(diào)早期診斷，神經(jīng)型者可缺乏臨床典型的甲狀腺功能減低癥狀，僅表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常。早期診斷手段主要有以下4項：
1.來自流行地區(qū) 病人必來自缺碘甲狀腺腫流行地區(qū)。
2.臨床特點 有精神神經(jīng)障礙，表情呆板，語言發(fā)育遲緩，聽力障礙等。
3.甲狀腺功能檢查 應(yīng)用于黏液水腫型，T4降低，TSH增高。
小兒地方性克汀病的診斷
小兒地方性克汀病的檢查化驗
1.X線檢查 股骨遠(yuǎn)端骨骺：胚胎平均38周時應(yīng)出現(xiàn)，克汀病及早產(chǎn)兒可以不出現(xiàn)。骨盆股骨頭骨骺：點彩樣及畸形，多在生后半年內(nèi)出現(xiàn)。
2.腦電圖檢查 常有異常腦波。
小兒地方性克汀病的鑒別診斷
應(yīng)與下列各病相鑒別：
1.腦發(fā)育不全 智力發(fā)育障礙，肌張力增高、膝反射亢進(jìn);血中T4，TSH水平正常，骨齡正常或稍落后。
2.散發(fā)性甲狀腺腫 散發(fā)性甲腫是指患兒來自非地方性甲腫流行地區(qū)，非腫瘤或炎癥等原因所致的甲腫，甲狀腺功能正常。
3.耳聾-甲狀腺腫綜合征(Pendred綜合征) 為常染色體隱性遺傳疾病，生后耳聾多伴啞，甲狀腺腫可在兒童期出現(xiàn)，甲狀腺功能基本正常或低下，過氯酸鹽排泄試驗常為陽性(常超過30%)。本病為先天性碘的有機(jī)化缺陷。血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不減少。
4.一般聾啞 無智力障礙，尿碘不減少，吸131I率不高，無缺碘或碘饑餓表現(xiàn)。
小兒地方性克汀病的并發(fā)癥
智力發(fā)育障礙，身材矮小，聾啞，語言障礙，可有神經(jīng)肌肉運動障礙。
小兒地方性克汀病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防為主。應(yīng)由政府大力推行碘化食鹽消滅地方性甲狀腺腫，地方性克汀病亦隨之消滅。孕婦妊娠末3～4個月可加服碘化鉀(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次ml。多吃含碘食物。
小兒地方性克汀病的西醫(yī)治療
(一)治療
對地方性克汀病應(yīng)早期診治，治療采取綜合療法，原則同散發(fā)性克汀病，有甲低表現(xiàn)者應(yīng)自生后3個月內(nèi)開始補充甲狀腺激素。
1.治療原則 早期治療，終身用藥，小量開始逐漸加至足量，定期復(fù)查，維持甲狀腺正常功能。
2.藥物治療
(1)甲狀腺激素：是治療甲低最有效的藥物。目前甲狀腺激素劑型有3種：
①甲狀腺粉(片)：較穩(wěn)定，半衰期6天左右。甲狀腺粉(片)替代法劑型、用量、服法與散發(fā)性克汀病相同。甲狀腺粉(片)用量為安全起見，甲狀腺粉(片)用量一般從小劑量開始，逐漸加量，是為防止因心肌黏液性水腫急劇消退導(dǎo)致心力衰竭出現(xiàn)。甲狀腺粉(片)所含T3及T4量不穩(wěn)定，各地產(chǎn)品所含之量亦不統(tǒng)一，故應(yīng)定期觀察臨床療效及查血T3、T4、TSH，以調(diào)整劑量至維持量，一般可間隔5～7天漸加量一次。1次/d或分2次口服。因長期服藥治療，故還應(yīng)隨年齡增長不斷增加劑量以滿足機(jī)體需要。
每人需要量略有不同，用藥量可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如食欲好轉(zhuǎn)，心率兒童維持在110/min，嬰兒140/min左右，腹脹消失，每天1次正常大便，智力進(jìn)步。同時血TSH濃度正常，血T4水平應(yīng)在正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。
藥物反應(yīng)：過量可致甲亢，臨床出現(xiàn)腹瀉、心悸、吐瀉、多汗、煩躁不安，發(fā)熱等癥狀。長期用藥過量可致消瘦。個別可有過敏反應(yīng)，出現(xiàn)頻繁期外收縮，宜將藥量分多次口服。
合并心包積液者如無心包填塞癥狀出現(xiàn)，可不必做心包穿刺，經(jīng)甲狀腺粉(片)口服治療后，心包積液可吸收消失。
②左甲狀腺素鈉(L-thyroxine，L-T4)：左甲狀腺素鈉(L-T4)較純，腸道吸收完全。劑量0～3個月μg/kg;3～6個月～10μg/kg;6個月～1歲～8μg/kg;1～5歲～6μg/kg;5歲以上3～6μg/kg。一般不主張采用L～T3，因70%T3是局部T4脫碘產(chǎn)生。
早產(chǎn)兒及低體重兒暫時性甲低亦應(yīng)治療，以免影響腦發(fā)育，可觀察治療至確診后為止。
③左旋三碘甲腺酪氨酸鈉(L-triiodothyronine，L-T3)：作用較左甲狀腺素鈉(L-T4)快，進(jìn)入組織濃度高，代謝、排泄也較迅速。
(2)維生素類：甲、乙、丙、丁種維生素應(yīng)長期按臨床需要補充，尤其易有口角炎者應(yīng)供應(yīng)維生素B2 (核黃素)。
(3)礦物質(zhì)：鈣片亦應(yīng)長期服用以供給生長發(fā)育之用，貧血者應(yīng)加服鐵劑。有人提出缺碘地區(qū)同樣缺乏其他稀有元素，如鋅、鎂等。可相應(yīng)補充，進(jìn)行觀察。
3.新生兒呆小癥 治療與一般方法完全相反，從開始應(yīng)投以大量，否則將對智力發(fā)育帶來不良影響，從每天10mg/kg開始，以后的用量根據(jù)檢查結(jié)果和臨床癥狀進(jìn)行調(diào)整。
4.幼年黏液性水腫治療 與較大的呆小病患兒相同。
5.智能培訓(xùn) 聾啞者應(yīng)受專門訓(xùn)練。在發(fā)病地區(qū)，組織地方性克汀病患兒進(jìn)行直觀訓(xùn)練生活能力，開展體育活動，簡單家務(wù)勞動的培訓(xùn)。能獲得一定療效。
(二)預(yù)后
應(yīng)樹立信心堅持終身治療，不能中斷，否則前功盡棄;尚應(yīng)加強輔導(dǎo)，經(jīng)常教育患兒，使智力有所進(jìn)步，飲食中應(yīng)富于熱卡、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)如鈣、鐵等。
我國對地方性克汀病進(jìn)行防治研究，現(xiàn)全國推行食用碘鹽有利于本病的預(yù)防。用碘油或其他碘制劑等綜合治療。目前基本上控制了地方性甲腫和克汀病的新的發(fā)生。對已經(jīng)遺留下來的造成不同程度智力障礙的患者，如何提高他們的智商，是相當(dāng)艱難的。
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