尿毒癥性腦病
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尿毒癥腦病 ruemic encephalopathy，簡稱UE
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一、定義
尿毒癥患者出現神經、精神等中樞神經系統方面的異常，稱為尿毒癥腦病（ruemic encephalopathy，UE），也稱為腎性腦病。是尿毒癥患者最常見的并發癥之一，嚴重影響患者的存活和生活質量。腎功能衰竭，特別是急性起病或快速進展時，可引起腦病或昏迷伴過度換氣和明顯的不自主運動表現，包括震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。局灶性或全面性癲癇發作及局灶性神經體征常見，可出現去皮層或去大腦強直姿勢。尿毒癥性腦病又稱腎性腦病，是尿毒癥時最常見的一組神經系統癥狀，屬于代謝性的范疇，不僅見于慢性腎功能衰竭，也見于急性腎功能衰竭。
尿毒癥性腦病是神經系統最常見的危害。尿毒癥性腦病主要危害之一就是神經系統的危害。患者出現尿毒癥性腦病時，早期表現為疲勞、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進一步發展出現煩躁不安、肌肉顫動、幻覺的人等，嚴重者還會出現嗜睡、昏迷。腦電波常有異常。病理形態變化為腦實質充血、水腫或點狀出血，神經細胞變形、角質細胞增生，以大腦皮質及網狀結構處較嚴重。
尿毒癥性腦病是由尿毒癥所致的多種因素損傷中樞神經系統引起的一系列神經、精神癥狀。尿毒癥性腦病癥狀表現：精神癥狀（易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或容易激動，易怒、記憶力減退、反應遲鈍，嚴重時可出現精神錯亂、幻聽、幻視、妄想等）；意識障礙（嗜睡、昏迷）；抽搐；癲癇；肢體的不自主運動；偏癱、失語、共濟失調等。一個慢性腎衰患者既往沒有神經精神病史，在腎功能不全期間出現上述癥狀時，基本可以診斷為尿毒癥性腦病。但尿毒癥性腦病應與以下疾病鑒別：高血壓腦病；透析治療所致的失衡綜合征；肝性腦病；其他系統性疾病所致神經系統損害。
二、發病機理
尿毒癥性腦病的發病機理至今尚未明了。可能是由于尿毒癥時，血中毒素積聚，腦血液循環障礙，水、電解質、酸堿平衡紊亂，腦內毛細血管通透性增加引起神經細胞與膠質細胞膜特異性改變，使腦內毒性物質大量蓄積，防礙腦的脈絡叢移除神經遞質代謝產物和阻斷膠質細胞的傳導作用，并可改變Na+-K+泵的功能，腦內三磷酸腺苷酶活性降低，腦對三磷酸腺苷的利用能力障礙，不能象正常那樣從三磷酸腺苷產生二磷酸腺苷（ADP）、AMP及乳酸鹽，三磷酸腺苷升高，非曲直 使磷酸果酸激酶的活性受到抑制，進而阻斷糖的酵解并影響氧的消耗，腦的代謝率也相應降低，突觸的傳遞受到干擾，神經元間的相互作用減弱，腦功能減退。 尿毒癥患者透析出來的透析液，能抑制多種腦酶，考慮在尿毒癥時必然有多種腦酶的代謝紊亂。有些作者還強調甲狀旁腺激素在尿毒癥腦病發病中的重要性。尿毒癥病人腦Ca2+顯著升高，血甲狀旁腺激素（PTH）升高，切除甲狀旁腺后腦電圖（EEG）及精神癥狀均見改善，提示甲狀旁腺激素對中樞神經系統有直接影響，經透析治療后腦Ca2+恢復正常，腦電圖也同時改善。甲狀旁腺激素對中樞神經系統的損害機理未明，可能與PTH增多導致腦內Ca2+增多有關，Ca2+與許多細胞酶系的功能有關，腦Ca2+增多可通過干擾腦內酶系而影響大腦功能。甲狀旁腺激素本身也可能對中樞神經系統產生有害作用。其他激素與生化異常，也可能與腦病的產生有關。 根據尸檢研究，尿毒癥性腦病的腦組織學改變多為非特異性，可能與原發病相關。多無腦水腫，神經變性常見，但部位不定。大腦皮質的顆粒層可見壞死灶，約10%腦內有小點狀出血，僅2%見到局灶性膠質增生。
三、臨床表現
不論慢性腎功能衰竭的病因是什么，尿毒癥腦病的表現大致相似，癥狀波動性較大，其特征因人而異，主要有以下幾個方面的表現：
1：腦衰弱狀態 對周圍環境的注意及知覺障礙，是尿毒癥腦病的最早及最可靠的指征。病人容易疲勞，注意力不集中，記憶力減退，尤以近事遺忘、智力衰退等較為常見。病情輕者需借助智力檢查才能發現，故易誤診和漏診。
2.重癥精神病癥狀 ①抑郁狀態：病人可從腦衰弱狀態轉變為精神活動普遍抑制及遲鈍。②躁狂狀態：可從欣快感、激越發展至情緒高昂，言語、動作增多，但較抑郁狀態少見。③譫妄、幻覺和妄想：在意識模糊時可出現譫妄,表情煩躁不安，喃喃囈語或興奮激動，注意力、記憶力、定向力均不佳，思維不連貫，并可出現錯覺和幻覺，人格解體和非現實感，妄想和類精神分裂癥表現也可在尿毒癥腦病病人中見到。計算力、判斷力常有障礙。
3.意識障礙 尿毒癥時意識障礙極為普遍，尤以尿毒癥末期常見，其程度可自嗜睡至昏迷，一些患者可出現木僵。
4.撲翼樣震顫 撲翼樣震顫是診斷尿毒癥腦病的重要指標，但它非尿毒癥腦病所特有，也可見于其他代謝性腦病，如肝昏迷等。病人一旦出現意識障礙。幾乎都會出現這種體征。
5.震顫 細的或粗的震顫，尤以手及舌的意向性震顫，常在尿毒癥腦病中見到，而且是診斷本病的敏感指標之一，常先于撲翼樣震顫出現。
6.肌陣攣 多灶性肌痙攣也很常見，主要累及面部及肢體近端諸肌，表現為突然、急速、不規則、不對稱的肌肉抽搐。
7.癲癇發作 常為腦病的晚期表現。可為全身性大發作或局灶性發作，局灶性癲癇持續狀態與顳葉癲癇也可見到。
8.其他 還可見到共濟失調、肌肉震顫、手足搐搦等。
9.腦電圖（EEG）改變 尿毒癥腦病腦電圖改變出現率高達80~100%。其早期即有腦電圖異常，隨著尿毒癥的加重或改善而變化，因而腦電圖檢查有助于尿毒癥病人的早期診斷，腦電圖的動態觀察可以了解病情轉歸。不過尿毒癥腦病時的腦電圖改變并無特異性，主要為彌漫性慢波，喪失正常的α節律，θ及δ波增多，有癲癇發作者可見棘波,高振幅突發性慢波的發生率為16％。有人認為較為特異者為光刺激后產生肌痙攣的波形改變。對慢性腎衰腦電圖有顯著異常的病人進行透析，開始6個月腦電圖變化不大，以后逐漸恢復正常，腎移植6個月后腦電圖也恢復正常。
四、影響因素
尿毒癥性腦病的發生可能與下列因素有關：
（1）毒性產物穿過血腦屏障進入中樞神經系統，可直接損傷腦細胞，使其發生代謝障礙；
（2）腦細胞膜通透性增高，引起腦水腫；
（4）電解質和酸堿平衡紊亂也可引起神經系統功能障礙。
五、尿毒癥性腦病觀察護理
尿毒癥性腦病是慢性腎功能不全的常見癥狀之一，低鈉血癥是引發尿毒癥性腦病的病因之一。本章為您介紹尿毒癥性腦病觀察護理。
1. 神志觀察
尿毒癥性腦病患者早期沒有特別的表現，容易漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的精神、性格、行為的改變等異常表現及時向醫生反饋。
2. 注意安全，防意外
尿毒癥性腦病患者會有躁動不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。
因此，應專人守護，采取安全保護措施，如加床欄，必要時使用約束帶或遵醫囑應用鎮靜劑，備好急救物品及藥物，昏迷患者按昏迷病人護理。
3． 及時準確采集血標本并送檢，準確無誤執行各項醫囑
如補鈉時，切忌將20％氯化鈉未經稀釋便靜注或漏出血管外，嚴格控制滴速。
4． 嚴密觀察生命體征的變化
定時測量生命體征并做記錄，發現異常及時處理。例如使用碳酸氫鈉患者有可能出現低鈣性抽搐等新的變化。
5． 做好基礎護理，預防并發癥
6． 合理的飲食
根據患者病情給予優質低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食。
7． 準確記錄24h出入液量，尤其是24h尿量
8． 要有心理護理及康復指導
關心安慰患者，對待患者要熱情誠懇，并耐心解答患者提出的問題，解除其顧慮。特別是對出院患者指導其飲食，不要盲目低鹽戒鹽，禁食代鹽。
六、治療方法
1、透析治療；充分的透析可以減少尿毒癥性腦病的發生。
2、腎移植治療：可從根本上治療尿毒癥。
3、純中醫治療：也可從根本上治療尿毒癥。
4、支持治療：糾正營養不良及其他一些可逆因素（如電解質紊亂、脫水、酸中毒、高血壓等）可減少尿毒癥性腦病的發生。
5、減少藥物損害的機會。
6、對癥處理：抽搐及癲癇發作時可給予鎮靜藥物。有譫妄或興奮躁動者，可靜脈注射安定10～20mg，也可用副醛、氯丙嗪或奮乃靜。癲癇發作者，在血壓及心電監護下，以每分鐘不超過50mg的速度靜脈注射苯妥英鈉1000mg或緩慢靜滴安定100～150mg /24h。必要時加用利多卡因，先靜脈內一次給藥1mg/kg，若無效，在2分鐘內再給0.5mg/kg ，抽搐停止后，予每分鐘30μg/kg，作為維持量。有水中毒者應予脫水或透析，神經肌肉興奮性高者可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20mL，若有高血壓腦病，需按高血壓腦病治療。
七、尿毒癥腦病的中醫治療
腎病專家通過以上對尿毒癥性腦病的治療方法的比較，建議優選中醫治療。中醫學認為尿毒癥性腦病是心竅閉阻的危證，其發生機理主要是濁毒蒙蔽心包所致。
尿毒癥性腦病患者后期狂躁、精神分裂或驚厥昏迷。尿毒癥性腦病是急重危癥，若得不到正確有效的治療，預后極差。這是由于血中尿毒素蓄積，腦循環與代謝障礙，水、電解質平衡失調和代謝性酸中毒共同作用的結果，使神經細胞和膠質細胞的膜通透性改變，引起尿毒性腦水腫。腦電圖的變化常與臨床癥狀平行，輕癥顯示正常低電位型，а波減少與慢波傾向，進一步出現彌漫性慢波，常常可見到陣發性慢波，表示中樞神經機能的彌漫性損害。
尿毒癥性腦病中醫怎么治療？只要積極治療尿毒癥，就可避免尿毒癥性腦病的發生，所以，治療尿毒癥性腦病的關鍵還是治療尿毒癥。中醫特色純中藥通過擴展各級腎動脈，可以促進血液循環，緩解腎小球“三高”狀態，修復腎小球基底膜，促使毒素等代謝產物排出體外，改善高血壓、代謝性酸中毒癥狀，患者惡心、嘔吐等不良癥狀也隨之消失；中藥活性物質進入人體后能快速直達腎臟病灶，與免疫復合物、致腎毒性因子等各種致病因子緊密結合，并對其進行強有力的攻擊，將其破碎、裂解并徹底清除，阻斷腎臟繼續惡化。此外，中藥活性物質還具有強大的修復功能，它能提供腎臟修復所需要的氨基酸、蛋白質等物質，從而使受損的功能腎單位得到恢復，破壞的腎臟固有結構得到修復，逐漸恢復腎臟的代謝功能，使受損腎臟得到不同程度地逆轉。
腎性腦病的辨病論治
(一)專病專方
3．保元強腎Ⅱ號每40片含生地黃、丹參各15g，枸杞子、何首烏、當歸各12g，紅參粉、大黃粉各6g，冬蟲夏草3g,，(朱辟疆，周遜，韋先進．保元強腎Ⅱ號對慢性腎功能不全的血漿及尿SOD、MDA的影響．中國中西醫結合雜志，1997<11>：649)
(二)單味中藥
1．大黃 單味大黃口服，大黃粉每日g或生大黃浸劑4ml，每日3次，20天為一療程；大黃注射液靜脈滴注，50％的大黃注射液100～200ml，加入10％葡萄糖注射液250～300ml靜脈滴注，每日1次，7～14天為一療程；生大黃煎劑保留灌腸。大黃治療的機制主要是可使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸減少，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；再則大黃抑制了體蛋白的分解作用，從而使血中的尿素氮和肌酐隨尿液排出體外；此外，大黃具有促進骨髓制造血小板的作用，可以改善毛細血管的脆性，利尿以促進代謝產物的排出。
2．冬蟲夏草 每日冬蟲夏草4．5～5g，煎湯連渣服，或至靈膠囊(人工蟲草菌絲)，可以明顯提高血漿蛋白含量，改善貧血及營養狀態，促進腎小管上皮細胞的修復和再生，改善腎功能，調節細胞免疫，提高機體免疫功能，預防繼發感染。
3．川芎 川芎嗪160mg加入5％葡萄糖注射液200～300ral中靜脈滴注，3～4周為一療程。其機制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、解痙、增加腎流量、提高肌酐清除率、降低BUN，使腎功能得到恢復。
4．丹參 復方丹參注射液16ml加入5％葡萄糖注射液200～300ml中靜脈滴注，每日1次，20天后可使衰竭的腎功能改善。丹參既有活血化瘀之功，又有養血之效，能改善腎臟供血，減輕腎臟損傷。
5．黃芪 有良好的補氣升陽作用，能提高細胞免疫和體液免疫，增加機體抵抗力和網狀內皮系統的吞噬功能，提高蛋白質的合成率，降低肌酐水平，改善腎功能。
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