急性出血性腸炎
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急性出血性腸炎
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疾病概述
急性出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)為：起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史，腹痛最多見，也常可為最先發(fā)癥狀，病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或左中上腹陣發(fā)性加劇性腹痛，腹痛發(fā)生后即可有腹瀉，糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后逐漸轉(zhuǎn)為黃水樣，繼之即呈血水狀或赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞質(zhì)少而具惡臭，無里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽性而無便血；嚴重者一天出血量可達數(shù)百毫升。腹瀉和便血時間短者僅一到兩天，長者可達一月余，且可呈間歇發(fā)作或反復多次發(fā)作。嘔吐常與腹痛、腹瀉同時發(fā)作。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，也可嘔吐膽汁。起病后即可出現(xiàn)全身不適、軟弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱一般在38℃～39℃之間，少數(shù)可達41℃～42℃，但發(fā)熱多于 4 -7天暫退。腹瀉嚴重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。
本病胃腸道癥狀雖重，但腹部體征卻相對較少。腹部飽脹，有時可見腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進，而后可減弱或消失。
疾病別名
疾病分類
疾病描述
急性出血性腸炎，又稱急性壞死性腸炎是—種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。
癥狀體征
常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。以兒童及青少年居多 起病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛．多由臍周或上中腹開始，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，或者呈持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加剛。有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。腹部檢查有不同程度的腹脹、腹肌緊張、壓痛，腸鳴音一般減弱。腸管明顯壞死時，全身中毒癥狀、腹膜炎和腸梗阻癥狀加重，嚴重的病人往往出現(xiàn)休克。
疾病病因
病因尚未確定，有認為是由產(chǎn)生p毒素的c型魏氏桿菌或腸道內(nèi)缺乏足夠破壞β毒素的胰蛋白酶所引起。
病理生理
病變腸管常呈節(jié)段性腸壁充血、水腫、炎性細胞浸潤、廣泛出血、壞死和潰癌形成，甚至穿孔。腸管擴張，腸腔內(nèi)充滿暗紅的血性液和壞死物質(zhì)。腹腔內(nèi)可有混濁的或血性滲液。
診斷檢查
診斷上需與腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢或急性腸梗阻等相鑒別。
治療方案
一般采用非手術(shù)治療。主要是包括禁食．胃腸減壓，加強全身支持療法，糾 正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用廣諧抗生素、甲硝唑和抗休克治療。
手術(shù)適應(yīng)證為：
（1）有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；
（2）不能控制的腸道大出血；
（3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解，反而加重；
（4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀無好轉(zhuǎn)．局部體征持續(xù)加重，手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變腸段無壞死、穿孔或大量出血的情況，可用0．25％普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉。對于已有腸壞死、穿孔或伴大量出血時，如果病變比較局限．應(yīng)作病變腸段切除吻合術(shù)，切除的范圍應(yīng)達正常腸粘膜的部位。如果病人全身情況嚴重或病變過于廣泛，無法全部切除．則可將病變嚴重部分腸段切除并作腸造口術(shù)，而不作一期吻合。 術(shù)后應(yīng)進行積極的藥物及支持療法。
疾病預防
注意飲食衛(wèi)生，不食腐敗變質(zhì)食物，避免暴飲暴食和過食生冷油膩食物。及時治療腸道寄生蟲病。
用藥安全
【治療注意】
（1）一般治療：臥床休息、禁食。腹脹和嘔吐嚴重者可做胃腸減壓。腹痛減輕后可酌情進流質(zhì)飲食。
（2）糾正水電解質(zhì)紊亂：兒童每日補液量約80—l00ml/kg，成人2000-3000ml／天，補充能量合劑，必要的電解質(zhì)和氨基酸。
（3）抗休克：迅速補充有效循環(huán)血容量。除補充晶體溶液外，應(yīng)適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療。
（4）抗生素：控制腸道內(nèi)感染可減輕臨床癥狀，常用的抗生素有氨基芐青霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、多黏菌素和頭孢菌素等，一般選兩種聯(lián)合應(yīng)用。
（5）腎上腺皮質(zhì)素：毒血癥明顯者可短期應(yīng)用。兒童用氫化可的松每天4-8mg／kg或地塞米松1-2.5mg／天，成人用氫化可的松200~300mmg/天或地塞米松5-l0mg／天，靜脈滴人。用藥期間密切觀察，防止腸出血或穿孔。
（6）對癥療法：嚴重腹痛者可予杜冷丁；高熱、煩躁者給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或物理降溫。
急性出血性壞死性小腸炎
概述
急性出血性壞死性腸炎（腸壞死）是與C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有聯(lián)系的一種急性腸炎，本病病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。
病因
本病的病因尚未完全闡明。現(xiàn)認為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌（C型產(chǎn)氣莢膜桿菌）有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。
在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當?shù)刈鳛橹魇车?a href="/w/%E7%94%98%E8%96%AF" title="甘薯">甘薯中所含的耐熱性胰蛋白酶抑制因子（heatstable trypsin inhibitors）有關(guān)。在動物實驗中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動物并不致病；但若同時灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學改變。動物實驗還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實提示，本病的發(fā)生除了進食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習慣突然改變，有利于Welchii桿菌的繁殖；或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。
癥狀
1.病史 起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。
2.腹痛 起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也常可為最先癥狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛并有陣發(fā)性加劇。
3.腹瀉便血 腹痛發(fā)生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽性而無便血；嚴重者一天出血量可達數(shù)百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1～2天，長者可達一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復多次發(fā)作。腹瀉嚴重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。
4.惡心嘔吐 常與腹痛、腹瀉同時發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。
5.全身癥狀 起病后即可出現(xiàn)全身不適，軟弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱一般在38～39℃，少數(shù)可達41～42℃，但發(fā)熱多于4～7天漸退，而持續(xù)2周以上者少見。
6.腹部體征 相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進，而后可減弱或消失。
1.胃腸炎型 見于疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心嘔吐。
2.中毒性休克 出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病1～5天內(nèi)發(fā)生。
3.腹膜炎型 有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。
4.腸梗阻型 有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現(xiàn)鼓腸。
5.腸出血型 以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達1～2L，明顯貧血和脫水。
檢查
1.血象 周圍血白細胞增多，甚至高達4，0000/mm3以上，以中性粒細胞增多為主，常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低。
2.糞便檢查 外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸系膜。可有少量或中等量膿細胞。
3.X線檢查 腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現(xiàn)腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。
治療
本病治療以非手術(shù)療法為主，加強全身支持療法、糾正水電解質(zhì)失常、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。必要時才予手術(shù)治療。
（一）非手術(shù)治療
1.一般治療 休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時方可進流質(zhì)飲食，以后逐漸加量。禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營養(yǎng)液，如10%葡萄糖、復方氨基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導致疾病復發(fā)，但過遲恢復進食又可能影響營養(yǎng)狀況，延遲康復。腹脹和嘔吐嚴重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。
2.糾正水電解質(zhì)紊亂 本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據(jù)病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補液量約80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液約占2/3～3/4，生理鹽水約占1/3～1/4，并加適量氯化鉀。
3.抗休克 迅速補充有效循環(huán)血容量。除補充晶體溶液外，應(yīng)適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。
4.抗生素 控制腸道內(nèi)感染可減輕臨床癥狀，常用的抗生素有：氨基芐青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、慶大霉素（16～24萬u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6.0g/d）、復達欣4g/d或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯(lián)合應(yīng)用。
5.腎上腺皮質(zhì)激素 可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應(yīng)，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔之危險。一般應(yīng)用不超過3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由靜脈滴入。
6.對癥療法 嚴重腹痛者可予度冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或予物理降溫。
7.抗毒血清 采用welchii桿菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。
（二）外科手術(shù)治療
下列情況可考慮手術(shù)治療：①腸穿孔；②嚴重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液；③反復大量腸出血，并發(fā)出血性休克；④腸梗阻、腸麻痹。⑤不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥。手術(shù)方法：①腸管內(nèi)無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)；②病變嚴重而局限者可作腸段切除并吻合；③腸壞死或腸穿孔者，可作腸段切除、穿孔修補或腸外置術(shù)。
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