急診醫(yī)學(xué)/心房纖顫

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急診醫(yī)學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)疾病急診
- 急診心律失常
  - 常見急診心律失常的診斷和治療

心房纖顫是最常見的心律失常，有陣發(fā)性及持續(xù)性兩類，多見于器質(zhì)性心臟病。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全、冠心病、高血壓性心臟病是最多見的原因。心肌病、心包疾病，及某些非心臟病如甲狀腺功能亢進(jìn)、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾患都可能是其潛在的病因。有一小部分病例為陣發(fā)性心房纖顫，并無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，更少的是無病因的持續(xù)性心房纖顫。近年來認(rèn)為這部分病例中部分是心肌炎或是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

臨床檢查聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)完全不齊的心律，多可以就此做出診斷。心電圖（圖20-7）示P波消失，代之以大小不一，間距不等的心房顫動(dòng)波-f波。f波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₁導(dǎo)聯(lián)比較明顯，有時(shí)振幅太低不易辨明。QRS波間距絕對不等，可以是窄的也可以是寬的。原有束支傳導(dǎo)阻滯即可呈現(xiàn)為寬QRS波群。若是間斷地出現(xiàn)寬波群就需要鑒別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和室性早搏，兩者在心房纖顫時(shí)都很常見。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)因心室率快速，心動(dòng)周期短于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期所致。一般出現(xiàn)在長心動(dòng)周期后的短心動(dòng)周期時(shí)。長心動(dòng)周期時(shí)室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期較短周期時(shí)延長，當(dāng)心動(dòng)周期突然縮短，室內(nèi)傳導(dǎo)組織仍處于相對不應(yīng)狀態(tài)，傳導(dǎo)速度緩慢，使接踵而來的QRS波群時(shí)間增寬，表現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的圖型（圖20-8）。室性早搏則不存在上述周期變化的規(guī)律。

心房纖顫心電圖

圖20-7 心房纖顫心電圖

心房纖顫時(shí)差異傳導(dǎo)的QRS波群

圖20-8 心房纖顫時(shí)差異傳導(dǎo)的QRS波群

第6、9、13、15個(gè)QRS波群為室內(nèi)差異傳導(dǎo)

心房纖顫時(shí)，由于失去了心房收縮對心室的充盈作用及快速而不規(guī)則的心室搏動(dòng)，使心排血量降低。若是原有心臟病已近于失代償，則能導(dǎo)致不同程度的心力衰竭，有時(shí)甚至難于恢復(fù)代償狀態(tài)。因此治療房顫的最終目的是恢復(fù)竇性心律，并維持竇性心律。如果房顫不能糾正，則應(yīng)控制心室率保持適當(dāng)?shù)男呐叛俊?/p>

（一）陣發(fā)房顫對發(fā)作時(shí)間短且無明顯癥狀者可不進(jìn)行特殊治療。囑患者休息、給予鎮(zhèn)靜劑即可。但若發(fā)作時(shí)間長或有血液動(dòng)力學(xué)影響時(shí)則應(yīng)爭取恢復(fù)竇性心律。恢復(fù)竇性心律的方法宜首選直流電轉(zhuǎn)復(fù)，其次是藥物，如乙胺碘呋酮、心律平等。奎尼丁是較有效的復(fù)律藥物，用前需先給適量的洋地黃制劑，以減慢房室傳導(dǎo)。

洋地黃制劑，如地高辛和西地蘭，在治療房顫中占有重要地位。對于不是正在接受洋地黃類藥物治療的病人，可靜脈給予西地蘭0.4～0.8mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢注射。其主要目的在于迅速減慢心室率，從而減輕由于心室率過快所造成的血液動(dòng)力學(xué)異常及臨床不適。必要時(shí)過4～6h后還可給西地蘭0.2～0.4mg。西地蘭糾正房顫恢復(fù)竇律的作用并不肯定，但是部分患者在房顫率減慢后能自行恢復(fù)。

（二）持續(xù)性房顫由于心室率未能滿意控制，引起臨床癥狀加重，常使慢性房顫患者急診就醫(yī)。此時(shí)首先應(yīng)詳細(xì)了解病史，進(jìn)行全面檢查，找尋可能的誘發(fā)因素，并做相應(yīng)處理。誘因去除后癥狀常可明顯好轉(zhuǎn)。

持續(xù)房顫患者多已長期口服洋地黃制劑，當(dāng)心室率加快或心力衰竭加重時(shí)，需要分析藥量不足抑或過多。血清地高辛濃度測定有一定幫助，高于20ng/L有過量之可能，10～20ng/L之間常表示用量合適。若無過量之可能，可酌情加口服地高辛0.125～0.25mg，或靜注西地蘭0.1～0.2mg，并嚴(yán)密觀察心率和病情。

協(xié)助洋地黃制劑控制心室率的藥物有鈣離子拮抗劑維拉帕米。維拉帕米作用于房室結(jié)，減少房顫波的下傳。口服40mg，一日～3次，有人主張可小劑量靜脈推注。但維拉帕米可成倍地提高地高辛的血濃度，引起臨床洋地黃中毒癥狀。所以要慎重，實(shí)在心室率不能被滿意控制必須加維拉帕米時(shí)，地高辛的劑量宜減半。β受體阻滯劑心得安也有減慢心室率的作用，注意事項(xiàng)同上。

持續(xù)房顫一般不作急診直流電轉(zhuǎn)復(fù)，需要進(jìn)行全面檢查，權(quán)衡病程、心臟大小、心房大小、有無血栓和栓塞，及長期預(yù)防復(fù)發(fā)等多方面條件后才能做出是否轉(zhuǎn)復(fù)竇律的決定。

心房撲動(dòng)多為陣發(fā)性，少數(shù)為持續(xù)性。心房撲動(dòng)不如心房纖顫常見。心電圖上撲動(dòng)波（F波）在250～350次/min，呈不同比例下傳心室。若呈2：1，甚至1：1下傳，心室率極為迅速，病人可出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)成功率高達(dá)90%～100%，應(yīng)首選。使用75～100Vs，甚至更低的電能量即可奏效。控制心室率的藥物同心房纖顫，但效果往往不滿意。