急診醫學/緩慢心律失常

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心率低于每分鐘60次即為心動過緩。正常心臟即使只有30次/min的心跳，也能保持適當的心排血量。當心臟有器質性病變時，過于緩慢的心率可以引起一系列心排血量不足的癥狀，頭痛、頭暈、眼黑、乏力，甚至一過性暈厥。

（一）病態竇房結綜合征 病竇的臨床表現有三種：竇性心動過緩（持續性）、竇房傳導阻滯，及慢快綜合征。持續的竇緩和阻滯比例高的竇房阻滯使心率降低到40次/min上下，甚至僅有30余次/min。慢快綜合征的癥狀多發生在兩種心律轉換的時候，由慢突然變快（此時多為房性心動過速或房顫、房撲）病人覺得心慌、氣短，由快變慢往往發生很突然，病變的竇房結受到快速心律的抑制，不能按正常時間恢復發放沖動，致心臟停搏較長時間，此時病人覺得一系列腦缺血的癥狀，甚至暈倒。正常竇房結恢復時間在1.5s以內，病變時可長達數秒之久（圖20-9）。

病竇的復律時間

圖20-9　病竇的復律時間

病竇的病因有心肌缺血、心肌炎癥及藥物副作用。老年人竇房結細胞退行性變，可能在這基礎上合并上述病因，病竇的發生率自中年后隨年齡而增長。多種抗心律失常藥物，如Ⅰ型快通道抑制劑，β受體阻滯，鈣離子拮抗劑，和乙胺碘呋酮等都有抑制竇房結的作用。治療劑量的藥物對于正常竇房結沒有或輕微作用，一旦竇房結功能障礙，藥物抑制作用便可顯現，以致發生嚴重的緩慢心率。

竇房結不正常還在1/4的病例中合并房室交接區的病變，使有代償作用的交接區逸搏頻率也很緩慢，甚至不出現，加重了患者的癥狀。

有癥狀的病竇，從心電圖上就可以獲得診斷。

處理的辦法是：①藥物提高竇房結頻率。可用阿托品0.6mg靜脈注射，如心動過緩未改善則可再給予0.4～0.6mg。阿托品作用持續10min至6h，若心動過緩再度出現可再給予阿托品，但在2.5h內總劑量不應超過2.5mg。阿托品的首次劑量大于0.8mg約有半數病例可出現竇性心動過速，若劑量過小（如0.3mg）可能使心率進一步減慢。阿托品適用急性心肌梗死，低血壓，心力衰竭，或伴有室性早搏時的心動過緩。第二個藥物是異丙腎上腺素，1mg溶于葡萄糖液內成2～4μg/ml。開始小劑量（1.0～2.0μg/min）靜脈點滴，逐步調整劑量以達到最合適的心率。異丙腎上腺素是有力的β受體興奮劑，可以加快心率，增強心肌收縮力，但是對周圍血管為無選擇性地擴張作用。周圍血管擴張使心排血量增加，相對地腎血流量減少，動脈舒張壓降低，可以使冠脈灌注壓降低。心率和心肌收縮力增加，心肌耗氧量增多，另一方面冠脈灌注減少，有可能不利于心肌代謝，在冠心病中加重心肌缺血。②安裝心導管臨時起搏。消除誘因，給以藥物后心率不增快，仍心排血量不足或心功能不全的癥狀時，宜經皮靜脈穿刺送入起搏導管，留置于右心室心尖部（偶有在右心房臨時起搏），進行起搏。臨床起搏一般不超過7天，病情好轉；若超過2周仍不緩解，則應考慮安置永久心臟起搏器。

（二）高度房室傳導阻滯 房室傳導阻滯分為三度。Ⅰ度表現為P-R間期延長；Ⅱ度為房室傳導部分受阻，P波后面心室脫落；Ⅲ度則為完全受阻，P波與QRS波群無傳導關系。

Ⅰ度傳導阻滯沒有癥狀，往往因周身疾病就診發現。治療針對病因，注意隨診以防止其進展為Ⅱ度或Ⅲ度。

Ⅱ度傳導阻滯時，阻滯比例較高，R波脫落較多，心室率就會明顯緩慢，如2：1或3：1房室傳導時心室率很慢。

Ⅲ度傳導阻滯時，根據發生的急緩和心室率決定其癥狀，從頭暈、乏力、活動時加重，直到阿-斯綜合征（圖20-10）。

Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖

圖20-10　Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖

分析心電圖上P波及QRS波群的傳導時間及傳導關系便可獲得診斷。近年來經希氏束電圖檢查，將房室間分為房內、房室結、希氏束、希氏束遠端等部分，進一步確定各種程度傳導阻滯的部位。房室傳導阻滯的定位有一定的臨床意義，可以協助判斷預后，因為阻滯部位越是靠下，心室率越慢，異位逸搏點的穩定性差，有可能發展為完全性阻滯而出現心臟猝死。房室結部位的阻滯，心室逸搏點在交接區，頻率在55次/min左右，QRS波群正常。其病因為風濕性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死，及洋地黃中毒等，原發病恢復后房室傳導隨之也好轉或正常。希氏束內和希氏束遠端傳導阻滯，逸搏點在心室內，頻率慢，40次/min上下，多數QRS波群寬大呈束支阻滯型。其病因為傳導系統退行性變、心肌病，及廣泛的前間壁心肌梗死，多反映病變廣泛而病情嚴重。患者癥狀明顯，是需要及時處理的。

處理上可以先試行給以異丙腎上腺素靜脈點滴，劑量同病竇綜合征。異丙腎上腺素可以提高逸搏頻率，但也可能誘發室性搏動。阿托品靜脈注射可能改善房室結傳導，但對希氏束及其遠端阻滯者加快了竇率，增重了傳導阻滯部位的承受，反而減少了房室間的傳導。急性心肌炎或心肌缺血可以試用靜脈氫化考地松或氟美松，可能幫助消除傳導部位的水腫。若是點滴2～3天無效則不宜長時間應用。

急性Ⅲ度房室傳導阻滯常伴有明顯的癥狀，病人可能時時發生心腦綜合征。首先，立即以60～70次/min的頻率，有節奏地拳擊病人胸骨下部，以維持病人的心跳，為植入臨時心臟起搏器贏得時間。因這種措施有可能使室顫發生，故應在心電監護下進行。國內有經食管調搏心室對Ⅲ度房室傳導阻滯進行保護性起搏的成功報道。食管電極由鼻孔插入45±5cm，此時食管電圖上房波很小，心室波明顯，多呈QR或qR型。所用電刺激脈寬10ms，電壓自15V開始漸增，直到奪獲心室起搏。