急診醫學/急性眼眶蜂窩織炎

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急診醫學

眼科急診
- 眼眶及其周圍感染
  - 海綿竇血栓性靜脈炎
  - 急性眼眶蜂窩織炎
  - 眶上裂綜合征
  - 眶尖端綜合征

急性眶蜂窩組合炎是眼眶軟組織的急性感染，是一種嚴重的眼眶疾患，如果診斷不及時或未能得到積極和合理的治療，視力將減退或失明，甚至危及生命。

一、病因

（一）外因性

1．外因性凡眼眶周圍的穿通傷傷及眼眶的眶隔，污染的異物，眼周圍皮膚表面或結膜囊內的致病菌，或變異的正常菌叢，可隨傷口進入眼眶軟組織而發生急性感染性炎癥。炎癥常發生在外傷后48～72h。如有異物進入，有時在外傷后數月才出現感染性炎癥。

2．手術后眼部手術后，如眼眶腫瘤切除術、視網膜脫離復位術、斜視矯正術均可引起眼眶蜂窩織炎。手術過程中，病人結膜囊內或皮膚表面的細菌、消毒不嚴密的手術器械、沖洗的液體、縫線或其他異物甚至手術室的污染空氣都可成為術后眶蜂窩織炎的病因。手術的感染常發生在術后第2或第3天。

（二）內因性 ①最常見和最嚴重的眶蜂窩織炎是繼發于副鼻竇炎，失明嚴重的并發癥常為其后果；②全身菌血癥、敗血癥及急性傳染病如猩紅熱、流感等；③海綿竇血栓性靜脈炎伸延至眼眶；④眶壁感染，骨膜下膿腫潰破骨膜進入眼眶內軟組織；⑤眼界或面部癤腫或丹毒感染、上鞏膜炎、淚囊炎等經過血運轉移至眼眶內。

二、臨床表現

1．眼部癥狀 ①眼球呈軸性突出，突出程度隨炎癥輕重而不同，嚴重者眼球突出類似眼球脫位；②眼界腫脹，質硬如木，皮下靜脈擴張，眼界皮膚發紅；③結膜水腫，嚴重時，結膜可以突出于瞼裂外。結膜如長期被暴露可以干燥或有繼發感染；④眼球活動受限甚至固定，活動時，眼球疼痛劇烈，瞳孔反射良好；⑤眼部有劇烈疼痛和觸痛。

2．全身癥狀有中毒癥狀如發熱、惡心嘔吐、衰竭或虛脫。

三、解剖、病理

眼眶組織內有眶筋膜，眶筋膜與眼眶緣部的骨膜于上下眼眶內外側部相連接并相互地附著，因而眼眶自然地形成一個密閉的盒子。一旦有炎癥，炎癥局限在眼眶肌錐軟組織內。炎癥可波及靜脈，引起血栓性靜脈炎，球后和肌錐內壓力增高。在感染的早期，眶內組織便有廣泛性壞死，而這些中毒的作用又可影響眼部動脈、視神經，導致視神經萎縮及失明，隨炎癥的發展，膿腫形成，膿腫可自皮膚面或結膜囊內破潰。膿腫還可向后通過眶上裂、視神經孔或壞死的眶頂侵入顱內。

四、并發癥

（一）角膜受累因眼球突出，角膜暴露，易發生暴露性角膜炎，并可發展為角膜潰瘍，穿孔，失明。

（二）眼界壞疽　嚴重者，眼界發生壞疽，并有腐肉蛻落。

（三）視神經病變因眶壓增高，視神經受壓，視網膜中央靜脈及其供養的血管均被擠壓，因而視神經乳頭可以水腫。如果炎癥浸潤至視神經鞘膜及視神經實質，可以同時發生視神經炎。視神經實質內可以有局灶性膿腫及壞死，視神經很快出現萎縮，視力減退乃至失明。

（四）視網膜病變因視網膜中央血管受累，視網膜有出血、視網膜靜脈阻塞或視網膜動脈阻塞，或滲出性視網膜脫離。

（五）鞏膜、脈絡膜炎等炎癥可波及鞏膜、脈絡膜及視網膜等組織，可有急性局灶性壞死。

（六）海綿竇血栓性靜脈炎炎癥向后伸延至海綿竇，形成海綿竇血栓性靜脈炎或導致腦膜炎或膿腫而死亡。

（七）全身感染炎癥可經過血運發生毒血癥或膿血癥。

五、診斷

診斷依據①病史、眼部癥狀和體征；②X光攝片除外副鼻竇炎；③請耳鼻喉科醫師會診除外鼻竇炎；④取結膜囊分泌物或皮膚潰破或結膜囊破潰處的分泌物作涂片，以Gram染色檢查，同時作細菌培養；⑤取鼻咽道分泌物作細菌培養及涂片檢查。

六、鑒別診斷

（一）海綿竇血栓性靜脈炎見海綿竇血栓性靜脈炎章節。

（二）球筋膜炎發病快，雙側居多。炎癥開始局限于一條眼外肌的肌腱處，運動受限。眼球突出，結膜水腫。如為化膿性者，則在下直肌下緣的球結膜下有黃色積膿區。

（三）眶骨髓炎其癥狀和經過與其他急性眶尖端綜合征相似。瞳孔散大，對光及聚合反射消失，眼球活動受限。上瞼下垂，角膜知覺消失。

七、治療

（一）抗感染如涂片發現革蘭陽性球菌，首先選用靜脈應用Methicillin（甲氧苯青霉素，又稱新青Ⅰ）200mg/(kg.d)（每2～4h一次）或青霉素200～400000u/(kg.d)(分為每日4次注入)。如涂片為革蘭陰性球菌則靜脈應用慶大霉素。如涂片未發現細菌，則靜脈應用新青Ⅰ、青霉素G及慶大霉素。如患者為5歲以下的兒童應該聯合應用氨芐青霉素（Am-picillin）及新青Ⅰ。如無條件涂片，應用新青Ⅰ，青霉素G及慶大霉素。同時可用大量磺胺制劑，或廣譜抗菌藥物如氟哌酸，口服，每日～4次，每次g，氟哌酸眼液滴眼，每日6次。

（二）一般支持及時對癥處理臥床休息，多飲水。局部熱敷以使炎應局限。

（三）切開引流如業已化膿，應在膿點處或最突起部位切開引流，如果為探查切開，應在眉下沿眶上緣內1/3處（相當于滑車部位）或淚腺窩處作切口，深入眶內。

（四）局部用藥眼球局部點用抗生素如0.25%氯霉素及0.3%慶大霉素，必要時用濕盒或溫房保護眼球和角膜。

八、預后

雖然大量應用抗生素及磺胺制劑以減輕其后遺癥，但嚴重的并發癥仍有發生。如無并發癥，視力的預后是好的。