急診醫學/精神異常病人的急診處理
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一、一般治療原則
（一）嚴密觀察病情不論精神異常屬何種表現，嚴密觀察生命體征為最重要的醫療措施。
（二）伴意識障礙者按意識障礙的病人處理，包括吸氧、輸液、保持口腔衛生、定期翻身、注意尿便通暢、維持營養、預防繼發性感染等。
（三）自殺的處理有自殺行為者，按自殺的方式進行必要的急診處理。如為服毒，則需洗胃、致瀉、輸液、用拮抗性藥物等；如為跳樓，則需采取外科處理；如為電擊或溺水，則用心、肺復蘇方法。
（四）毒物或藥物所致精神障礙的處理 由于外源性毒物或藥物中毒所致精神障礙，應立即脫離現場、停藥，并作相應的毒物或藥物分析。治療上采用解毒劑或大量輸液使毒物或藥物排出。
（五）繼發于其他軀體疾病的精神障礙的處理因感染疾病或軀體疾病引起的精神障礙，應按原發病因予以處理。如給予必要的、敏感的抗生素，糾正內臟器官的異常和失調，維持水和電解質平衡等。
（六）一般支持治療 為盡快幫助腦功能恢復，可靜滴大量B族維生素和能量合劑。
二、特殊藥物治療
（一）抗精神病藥主要用以控制興奮狀態和幻覺妄想狀態，不論在精神病院或綜合醫院，應用較廣。這組藥物不僅可用于功能性精神病，也能用于器質性精神障礙。
抗精神病藥物已有40余種，按化學結構分為酚噻嗪類（其中包括二甲胺類、呱嗪類和呱啶類）、硫雜蒽類、丁酰苯類、蘿芙木類、二苯氧氮平類和其他等。
綜合醫院中，應用較多的是吩噻嗪類中的氯丙嗪，現以此藥作為代表來談談用藥方法、途徑、作用和副反應等。
氯丙嗪主要作用于網狀結構、邊緣系統和間腦，有強烈的鎮靜作用、止吐作用、增強中樞抑制藥作用、致抽搐作用和錐體外系作用。對心血管系統、造血系統和肝有一定副作用。自1952年問世以來，迄今臨床上仍作為控制興奮狀態和幻覺妄想狀態的首選藥物之一。
在以控制急性癥狀為目的時應盡量采用注射法。一般靜脈注射數分鐘，肌內注射15～30min，口服1～11／2h內就產生鎮靜作用，可持續4～6h左右。如病人的興奮狀態控制不滿意，可在4～6h后重復一個劑量。常用量25～50mg，肌注，或與異丙嗪25mg同時肌注。有時也可用氯丙嗪50mg、度冷丁100mg、異丙嗪50mg，加生理鹽水配成冬眠合劑肌注，每次用1／2～1／4劑量，每日～4次。
與注射同時，應口服氯丙嗪，劑量約100～150mg／d，分～3次服用。如病人的興奮或幻覺妄想癥狀減輕，可逐漸停止肌注，全部改成口服藥，劑量約200～400mg/d左右，直到癥狀基本消失后，再逐步減量。維持量約100～150mg/d，需持續服用約1～3個月，或到原發疾患好轉后停藥。
鑒于氯丙嗪的副反應較多，用藥時需注意心率和血壓變化，防止直立性低血壓，定期復查血相和肝功能。如出現錐體外系副作用，可以服安坦2mg，每日～3次。
藥物應在醫護人員或家屬監督下服用，以免病人拒服或過量服用。
在急性精神經異常的情況下，一般不用長效抗精神病藥。
（二）抗抑郁藥 主要用以治療情緒低落、抑郁消極狀態。50年代以來，抗抑郁藥按化學結構主要可分為單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁劑和四環類抗抑郁劑三類。目前因單胺氧化酶抑制劑療效不夠理想，副作用也大，故應用不多。下面以三環類抗抑郁劑中的丙咪嗪為代表介紹抗抑郁藥的用法。
丙咪嗪于1957年始在臨床應用，具有提高情緒，減輕焦慮，改善睡眠，增進食欲等作用。據認為，這些作用與藥物在突觸前膜阻止去甲腎上腺素的重吸收，使突觸間隙中神經遞質濃度增高有關。
臨床上，丙咪嗪對內因性抑郁最有效，有效率約60%～80%，反應性抑郁癥約60%，對更年期抑郁和抑郁性神經癥也能減輕癥狀，但對精神分裂癥情感低落者效果不佳。
劑量為50～250mg/d。一般從小劑量開始，如每次mg，每日～2次。以后酌情每3天增加25～50mg。如用另外兩種三環類抗抑郁劑，如阿米替林或多慮平，因鎮靜作用較強，可在晚上服用，兼有催眠和提高情緒作用。
三環類抗抑郁藥奏效較慢，約在用藥后1～2周方起作用，對于有自殺企圖的病人應密切觀察病情變化，以免發生意外。
副作用主要是抗膽堿能反應：口干、便秘、排尿困難、視力模糊等。對心臟的毒性不容忽視，可引起嚴重的心律紊亂而致死。對肝和骨髓的毒性則較少見。
丙咪嗪一次吞服1.2g可引起嚴重中毒，一次吞服2.5g可致死，所以要警惕抑郁病人服藥自殺。
麥普替林是一種四環類抗抑郁劑，抗抑郁的機制與三環類抗抑郁劑相同，但起效快；抗抑郁的作用譜較廣，對功能性抑郁和器質性抑郁狀態均有效；副作用較輕，特別對心臟的毒性較小，但有引起癲癇大發作和皮疹的報道。
（三）抗焦慮藥主要用以對抗焦慮、緊張、煩躁、不安和睡眠障礙。自從1952年合成眠爾通以來，現在又有新的抗焦慮藥30余種，其中以苯二氮卓類應用最廣，現以此類藥物作為代表敘述。
苯二氮卓類藥物具較強的抗焦慮、鎮靜安眠、對抗抽搐和松弛肌肉的作用。口服后很快吸收，2h后血中濃度達高峰，半減期視化學結構而定，安定長達20～90h，硝基安定為12～36h，舒樂安定為24h。最短的是海樂神，僅1/2～3h。臨床上應根據癥狀來選擇適當的苯二氮卓類藥物。如用海樂神作為催眠藥物，則無宿醉作用；焦慮不安者宜用安定和利眠寧；抗抽搐以硝基安定和氯硝安定為佳；松弛肌肉宜用氯羥安定。
對急性精神異常的病人抗焦慮藥只能作為輔助藥物，如興奮狀態時靜注安定10～20mg，使病人稍事休息，或嚴重失眠者服舒樂安定以幫助入睡，但還是以用抗精神藥為主。
抗焦慮藥的副作用較輕，可引起困倦、眩暈、無力等。長期大量服用可成癮，所以醫師處方需注意。一次大量服用也會引起昏迷、血壓下降、心動過緩等急性中毒。
（李舜偉）
參考文獻
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