氣性壞疽病
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氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌(產(chǎn)氣莢膜桿菌是其代表)所引起的一種嚴重急性特異性感染。多見于肌肉豐富部位的嚴重創(chuàng)傷后，常以傷口劇烈脹痛開始，隨后出現(xiàn)皮膚、肌肉的大片壞死，患處因組織水腫、積氣而腫脹，分泌物惡臭，并有嚴重的毒血癥表現(xiàn)。根據(jù)病變范圍的不同;芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人，少數(shù)發(fā)生在腹部或會陰部手術(shù)后的傷口處。
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氣性壞疽病的病因
由于各種氣性壞疽桿菌侵入傷口后引起的廣泛性的肌肉壞死，迅速發(fā)展為嚴重性感染。伴隨著肌肉廣泛性壞死，可有氣體或無氣體產(chǎn)生和嚴重的毒血癥，通常發(fā)生于開放性骨折、深層肌肉廣泛性挫傷，傷口內(nèi)有死腔和異物存在或伴有血管損傷以至局部組織血供不良的傷病員，偶也可發(fā)生于擇期手術(shù)，尤其是下肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)后。主要致病菌是梭狀芽胞桿菌為革蘭氏染色陽性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜菌、惡性水腫桿菌和腐敗菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。
梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，易進入傷口但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生，不但因為感染氣性壞疽桿菌，更關(guān)系到人體抵抗力和傷口的情況，氣性壞疽桿菌的生長繁殖需要在缺氧環(huán)境下。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時間過長等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。
產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、透明質(zhì)酸酶、膠原酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、尿少、血紅蛋白尿、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，導致病變迅速擴散、惡化。除糖類分解而產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹外，蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，會產(chǎn)生硫化氫，進一步使傷口發(fā)生惡臭。且由于局部組織缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，導致傷口內(nèi)的組織和肌肉會進一步壞死和腐化，更為細菌的繁殖提供了一個有利的環(huán)境，最終導致病變更為惡化。除此之外，大量的組織壞死及外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥。某些毒素甚至直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。由此可見，氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。
氣性壞疽病的癥狀
本病依據(jù)病史、局部和全身表現(xiàn)以及有關(guān)檢查即可明確診斷。氣性壞疽必有創(chuàng)傷及傷口污染病史，見于嚴重軟組織開放性損傷。早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。所以，要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線檢查。
1. 損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能;
2. 如傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌
3. X線檢查傷口肌群間有氣體
厭氧細菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。
潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。
局部表現(xiàn) 病人自覺患部沉重，有包扎過緊感。突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，一般止痛劑無法緩解。患部明顯感腫脹，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，迅速變?yōu)樽霞t色，之后變?yōu)樽虾谏霈F(xiàn)大小不等的水泡。傷口內(nèi)肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時猶如煮熟的肉，即不收縮也不出血。由于組織間有氣體存在，傷口周圍常捫到捻發(fā)音。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
全身癥狀 患者初、中期表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，煩躁，全身不適感脈搏快速(100～120次/min)，呼吸迫促，并有進行性貧血。后期則表現(xiàn)出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數(shù)，呼吸急促，以后可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷，亦可出現(xiàn)黃疸和明顯貧血，血壓下降，嚴重者可發(fā)生感染性休克。脈象多為頻數(shù)或細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。
氣性壞疽病的診斷
氣性壞疽病的檢查化驗
1.有開放性創(chuàng)傷史，特別是肌肉豐富的下肢廣泛性損傷。
2. 傷口分泌物或水泡抽出物涂片作革蘭氏染色，如發(fā)現(xiàn)很多粗大的革蘭氏陽性桿菌結(jié)合臨床表現(xiàn)，本癥可確診。但僅傷口分泌物有梭狀芽胞桿菌，無局部和全身本癥表現(xiàn)，則不能診斷，僅能說明傷口有氣性壞疽病原菌污染，但應(yīng)高度警惕發(fā)展成本癥的可能性。
3. 在X線片上，在未能檢查出捻發(fā)音前，即可見皮下、肌束或肌肉纖維之間有透亮的氣體影象。
4. 血象。紅細胞引起氣性壞疽的梭狀芽孢桿菌是一種厭氧菌，深的、空氣難經(jīng)達到的傷口較易發(fā)生氣性壞疽。另一方面1克的血紅蛋白可與1.39ml氧經(jīng)合。失血過多又沒有得到糾正，而成貧血則血液的氧合量降低，亦有利于厭氧菌的生長繁殖。
5. 白細胞。白細胞計數(shù)常正常或輕度增加和分類左移。
6.尿液。因溶血，可出現(xiàn)醬油色的血紅蛋白尿，尿液中含膽紅素。血液中檢得的膽紅素亦可高于正常值。
7.全身中毒證狀明顯，高熱可達40℃，呼吸脈搏加快，煩燥不安，嚴重貧血，黃疸。甚至神志不清，昏迷。
8.厭氧細菌培養(yǎng)和病理活檢可肯定診斷。
氣性壞疽病的鑒別診斷
1.大腸桿菌性蜂窩織炎會出現(xiàn)組織間氣腫和高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢，膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌。
2.芽胞菌性蜂窩織炎一般起病較慢，潛伏期為3～5天。感染主要局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音，但局部疼痛和全身癥狀及水腫較輕，皮膚亦少變色。
3.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎傷后3天才出現(xiàn)癥狀，發(fā)病較緩慢。疼痛、毒血癥、局部腫脹和皮膚改變均較輕。雖同樣有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn)，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現(xiàn)。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。
氣性壞疽病的并發(fā)癥
氣性壞疽感染發(fā)展迅速急劇，預后嚴重。 晚期有嚴重中毒，血壓下降等癥狀，最后會出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷等現(xiàn)象。
氣性壞疽病的預防和治療方法
氣性壞疽病只是一般性傳染病，并非國家法定傳染病，只要對患者進行及時清創(chuàng)救治且注意隔離消毒，就不會引發(fā)大面積的傳染疫情。此外，災后的重大傳染病主要指霍亂、病毒性肝炎等高致病性傳染病，氣性壞疽病并不在其內(nèi)。
一般情況下，氣性壞疽病的潛伏期是1至4天，最短在6到8小時內(nèi)會有相關(guān)癥狀出現(xiàn)，雖然此病傳染速度較快，但若能夠及時采取有效的治療就可以控制病情發(fā)展。一般情況下，如果患者在6小時之內(nèi)得到救治，就不會有生命危險，但隨著感染病菌在傷口處的深入，如不能及時進行清創(chuàng)或注射相應(yīng)的抗生素的話，則會死亡。
目前，徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。若受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應(yīng)及時進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開引流，不作縫合。
對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去，敞開傷口。
可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后使用青霉素和四環(huán)素族抗菌素，青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用，但不能代替清創(chuàng)術(shù)。
已經(jīng)感染氣性壞疽病的患者應(yīng)該及明隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨收集，進行1個小時以上的煮沸消毒。最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀，以防交叉感染 。
氣性壞疽病的西醫(yī)治療
氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應(yīng)立即積極治療。
1.緊急手術(shù)處理 在搶救嚴重休克或其他嚴重并發(fā)癥的同時，須緊急進行局部手術(shù)處理，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后肌肉或靜滴大劑量抗生素往往以青酶素G為首選，毒血癥和局部情況好轉(zhuǎn)后減量應(yīng)用，如青酶素過敏可改用紅酶素，必要時可選用先鋒酶素，先鋒必等頭孢類抗生素。通過藥敏選擇抗生素。同時認真糾正水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，大量維生素，能量合劑。每次輸入新鮮血，給予高蛋白，高熱量飲食，加強支援療法。
傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速和肢體損傷嚴重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷，經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴重毒血癥者，應(yīng)考慮截肢。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。
2.抗生素 為控制化膿性感染，減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境，可使用四環(huán)素(2g/d) 和青霉素(1000萬U/d)。待毒血癥狀和局部情況好轉(zhuǎn)后，即可減少劑量或停用。紅霉素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注適用于青霉素過敏者。
3.全身支持療法 少量多次輸血，糾正水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等。
4.高壓氧療法 非常有效的治療方法，通過這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。但需要有高壓氧艙的設(shè)備，野戰(zhàn)條件下難于應(yīng)用。在3個大氣壓純氧下，以物理狀態(tài)溶解在血內(nèi)的氧比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖，并使其停止產(chǎn)生α毒素，一般在3天內(nèi)進行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創(chuàng)或切除至健康組織。以后，根據(jù)病情需要，可重復進行清創(chuàng)。凡能完成最初48h內(nèi)5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活。
由于氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治僅能起到暫時緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發(fā)生過敏反應(yīng)的危險，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
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