特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥
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特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)為少見疾病，既往又稱Ceelen病、特發(fā)性肺褐色硬變綜合征，特點(diǎn)為肺泡毛細(xì)血管反復(fù)出血，滲出的血液溶血，其中鐵蛋白部分被吸收，含鐵血黃素沉著于肺組織引起反應(yīng)。臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的咳嗽、氣促、咯血和缺鐵性貧血。
目錄 |
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因未明。目前有多種假說：
1.肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育和功能異常，破壞了肺泡毛細(xì)血管的穩(wěn)定，引起反復(fù)出血，但上皮細(xì)胞異常的病因尚不明確。
2.肺彈力纖維異常 彈力纖維存在異常的酸性黏多糖，使血管壁削弱并擴(kuò)張。
3.牛乳過敏有些患兒牛奶皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，血清中發(fā)現(xiàn)對(duì)牛奶抗原反應(yīng)的沉淀素。停用牛奶后，臨床癥狀即消失。作者Heiner報(bào)道個(gè)例小兒牛奶過敏者中4例確診患IPH者，對(duì)此類患者稱為Heiner syndrome。但牛奶過敏不能解釋所有的患兒發(fā)病。
4.與接觸有機(jī)磷殺蟲劑有關(guān) Cassimos在希臘對(duì)30例證實(shí)為此病的兒童進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中80%的兒童在鄉(xiāng)村生長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)條件差，飲食中蛋白質(zhì)較少;50%患兒有持續(xù)接觸有機(jī)磷殺蟲劑史。Cassimos認(rèn)為殺蟲劑對(duì)某些患兒可能誘發(fā)本病，更確切的依據(jù)尚需進(jìn)一步調(diào)查證實(shí)。
5.遺傳因素 此病患者有因父母系近親婚配，或同胞兄弟、雙胞胎發(fā)病，故認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)，但無基因證實(shí)。
6.免疫因素 許多學(xué)者認(rèn)為本病與免疫有關(guān)。患者血清IgG、IgA、IgM均增高，以IgA更明顯，部分患者嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺內(nèi)肥大細(xì)胞集聚。可有抗核抗體，冷球蛋白抗體陽(yáng)性。部分病例經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑或血漿置換有效。這些均支持本病與免疫功能異常有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.大體檢查 肺臟外觀呈褐色實(shí)變狀，重量和體積增加，表面及切面可見散在出血斑和彌漫性棕色色素沉著，肺門、縱隔淋巴結(jié)可見腫大，并因含鐵血黃素沉著而呈棕色。急性發(fā)作期可見出血，慢性期肺部彌漫性間質(zhì)纖維化較明顯。
2.光學(xué)顯微鏡檢查 肺泡上皮細(xì)胞腫脹、變性、脫落和增生，肺泡腔內(nèi)可見含有紅細(xì)胞或含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞，肺泡壁彈性纖維變性，毛細(xì)血管增生，基底膜增厚，肺內(nèi)小動(dòng)脈彈性纖維變性，含鐵血黃素沉著，內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變。淋巴管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和含鐵血黃素巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴管擴(kuò)張。疾病后期可導(dǎo)致彌漫性肺纖維化，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張等。
3.電子顯微鏡檢查 廣泛的肺泡毛細(xì)血管損害，內(nèi)皮細(xì)胞水腫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，基底膜呈灶性破裂，蛋白沉積于基底膜，基底膜失去正常的結(jié)構(gòu)。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的癥狀
臨床表現(xiàn)與病變時(shí)期、程度不同而表現(xiàn)各異。急性出血期為突然起病，發(fā)作性呼吸困難、咳嗽、咯血、貧血，咯血量可多可少。患者自覺胸悶、氣短、呼吸加快，心悸、疲乏，低熱。患者面色蒼白，肺部檢查可正常。可聞及哮鳴音，呼吸音減低，或可聽到細(xì)濕性啰音，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌炎、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至猝死。慢性反復(fù)發(fā)作期有咳嗽、咯血，呼吸困難反復(fù)發(fā)生，肺泡反復(fù)出血，最后導(dǎo)致肺廣泛間質(zhì)纖維化。患者常有慢性咳嗽、氣短、低熱，貧血貌，全身倦怠乏力。病程后期可并發(fā)肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓，肺心病和呼吸衰竭。部分病人可有杵狀指，少數(shù)患者可有肝脾腫大。
凡缺鐵性貧血伴咯血的病例均應(yīng)考慮有本病之可能，特別提請(qǐng)兒科醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以免漏診和誤診。診斷主要依據(jù)：①臨床表現(xiàn);②缺鐵性貧血的各種表現(xiàn);③反復(fù)咯血，痰中有大量吞噬含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞。肺部X線檢查可作參考;④有條件應(yīng)進(jìn)行肺組織活檢，以獲得病理證據(jù)。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的診斷
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的檢查化驗(yàn)
血象顯示缺鐵性小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。由于鐵沉積于肺泡巨噬細(xì)胞中，不能轉(zhuǎn)運(yùn)作為合成血紅蛋白之用，血清鐵和鐵飽和度顯著降低，紅細(xì)胞鹽水脆性試驗(yàn)正常。末梢血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，血沉增快。由于血紅蛋白在肺泡內(nèi)破壞，故血清膽紅素可以增高，血清IgA增高，直接Coombs試驗(yàn)，冷凝集試驗(yàn)、噬異凝集試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，血清乳酸脫氫酶可增高，累及心臟者心電圖可異常。痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中找到典型的含鐵血黃素巨噬細(xì)胞對(duì)診斷有重要意義。
肺泡出血多或廣泛肺間質(zhì)纖維化時(shí)，PaO2降低，正常或下降，重者可呈現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，后期肺氣腫，肺心病和出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，PaO2下降外PaCO2可升高，血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭。
肺功能檢查：急性期因肺泡出血，紅細(xì)胞血紅蛋白可攝取一定量的CO，故CO測(cè)定的肺彌散功能Dco反而增加，貧血時(shí)Dco須用血紅蛋白值校正。慢性期肺纖維化時(shí)，肺彌散功能減退，肺順應(yīng)性、肺總量及殘氣量下降，呈限制性通氣功能障礙。后期合并肺氣腫、肺心病時(shí)，最大通氣量、一秒用力呼氣(FEV1)下降，則示混合性通氣功能障礙。
1.X線檢查
(1)急性發(fā)作期：胸部X線可正常，也可顯示多種多樣的表現(xiàn)。多見兩肺紋理增多，兩肺彌漫性斑片、斑點(diǎn)樣影，以中下肺野和肺內(nèi)帶明顯，有時(shí)可融合成大片狀或云絮狀陰影，少數(shù)患者表現(xiàn)局限性或單側(cè)肺的病變，肺門、縱隔淋巴結(jié)可腫大。多數(shù)病例肺部病變?cè)?～2周內(nèi)明顯吸收，有的可延續(xù)數(shù)月或反復(fù)出現(xiàn)。
(2)慢性發(fā)作間歇期：見廣泛間質(zhì)纖維化改變，重者肺片中可有囊樣透明區(qū)。
2.胸部的CT檢查 胸部CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中下肺為彌漫性小結(jié)節(jié)狀陰影。
3.肺活檢和纖維支氣管鏡檢查：肺泡出血多時(shí)，纖支鏡在支氣管內(nèi)可見到血液，通過纖支鏡肺活檢或經(jīng)開胸肺活檢等方法可做光鏡和電鏡的病理學(xué)觀察，以明確肺泡出血原因。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的鑒別診斷
1.本病與肺出血腎炎綜合征(肺-腎綜合征、Goodpasture綜合征)密切相關(guān)。該綜合征的特點(diǎn)是：伴隨著腎小球腎炎，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肺泡出血和缺鐵性貧血。亦為一種罕見病。患者多為年輕人，男性約占75%，也有發(fā)生在78歲老婦的報(bào)道。最初的癥狀常為咯血和氣促，罕有大量咯血;X線檢查見雙肺有云霧樣片狀浸潤(rùn)影像。此后咯血反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)腎小球腎炎的表現(xiàn);尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。臨床常表現(xiàn)為急進(jìn)型腎小球腎炎、腎功能多呈進(jìn)行性減退，早期即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，常在幾周或幾年內(nèi)因尿毒癥而死亡。
2.肺含鐵血黃素沉著癥與其他伴有含貧血和咯血的疾病相鑒別 特別是支氣管擴(kuò)張癥和肺結(jié)核，后兩種病骨髓中可染鐵非但不消失，還往往增多。支氣管擴(kuò)張癥的痰常是膿性的，而本病痰中則有含鐵血黃素顆粒。痰的細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查及肺部X線檢查有助于與這些疾病鑒別。
3.本病有些病例血清膽紅素增高，尿膽原增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓呈增生性貧血象，易誤為溶血性貧血，特別是咯血癥狀輕微者;但本病患者游離血紅蛋白不增高，結(jié)合珠蛋白不降低，痰的細(xì)胞學(xué)檢查及肺的組織病理檢查均可與溶血性貧血相鑒別。另外在嬰幼兒因不會(huì)吐痰將痰咽下而臨床誤為消化道出血亦有報(bào)道。提高對(duì)本病的警惕，仔細(xì)觀察病情和必要的實(shí)驗(yàn)室及X線檢查鑒別不十分困難。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的并發(fā)癥
1.可因廣泛的肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)肺心病和心功能衰竭。少數(shù)患者可并發(fā)心肌病，并可致死。
2.合并肝大、脾大也較為多見。
3.合并缺血性貧血 由于反復(fù)自發(fā)的肺內(nèi)出血，使肺內(nèi)巨噬細(xì)胞含鐵血黃素沉積，大部分鐵從痰中丟失，故本病的貧血實(shí)質(zhì)是慢性失血導(dǎo)致的缺鐵性貧血。可合并肺大出血及呼吸衰竭。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的預(yù)防和治療方法
對(duì)于因牛奶、奶制品或谷蛋白所致IPH應(yīng)禁止攝入。
特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的西醫(yī)治療
(一)治療
目前無特效治療方法。盡早控制急性發(fā)作，是避免肺間質(zhì)纖維化的關(guān)鍵。
1.對(duì)癥治療 急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，吸氧，停服牛乳，給予止血劑，貧血者則應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，必要時(shí)需輸血。
2.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素控制急性期癥狀療效較為肯定。急性期常用氫化可的松4～5mg/(kg.d)，以后可改口服潑尼松1～2mg/(kg.d)，癥狀緩解后2～3周逐漸減量至最低維持量，持續(xù)用藥半年，若有反復(fù)，維持量可用至1～2年。
3.免疫抑制劑 腎上腺皮質(zhì)激素治療無效者，可加用免疫抑制劑硫唑嘌呤1.2～2.5mg/(kg.d)，成人患者用量為50～100mg/d，無副作用可持續(xù)用藥1年以上。療程1.5年效果良好。
4.血漿置換 血漿置換能去除免疫復(fù)合物所產(chǎn)生的持久性的免疫損傷，使患者臨床癥狀、胸部X線、肺功能得到改善。
5.鐵去除法 為防止過度的鐵沉積于肺內(nèi)造成肺組織損傷，可用鐵絡(luò)合劑驅(qū)除肺內(nèi)沉積的鐵，阻止肺纖維化的發(fā)展。可用去鐵胺(去鐵敏，deferoxmine)治療，劑量25mg/(kg.d)，肌注，用藥后可使鐵從尿內(nèi)排出量明顯增加。因鐵絡(luò)合劑有一定的毒性作用，故未能廣泛使用。
6.對(duì)癥治療 對(duì)合并肺部感染，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，呼吸衰竭患者，需作相應(yīng)的治療。
(二)預(yù)后
本病的病程變異很大，診斷后生存期可從1周到數(shù)年不等;也有長(zhǎng)期緩解的報(bào)道，但能否永久性緩解或治愈尚不能肯定。一些證據(jù)表明患者雖可無明顯癥狀，處于臨床緩解期時(shí)，其肺內(nèi)出血仍在繼續(xù)。在一個(gè)30例的系列中，平均生存期為3.9年。治療可改善癥狀，但對(duì)生存期似無影響。近來有人報(bào)道出現(xiàn)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體者預(yù)后較差，認(rèn)為該抗體的檢測(cè)有預(yù)后價(jià)值。本病可在妊娠晚期加重，終止妊娠后則減輕。主要死因是心力衰竭、肺大出血及呼吸衰竭。
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