急進性腎小球腎炎
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急進性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。 臨床上，腎功能急劇進行性惡化（3個月內(nèi)腎小球濾過率下降50％以上），伴有貧血，早期出現(xiàn)少尿（尿量≤400ml／d）或無尿（尿量≤100ml／d）。
未經(jīng)治療者常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展至腎功能衰竭終末期。由于肺與腎小球基膜具有共同的抗原，部分患者除有腎炎表現(xiàn)外，還有肺間質(zhì)炎癥和咯血癥狀，臨床上稱為肺出血一腎炎綜合征。
發(fā)病以青壯年男性為多，男女之比約為 2：1發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的3％～5％，是臨床較為少見的疾病。
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病因及發(fā)病機制
由多種原因所致的一組疾病，包括：
- 原發(fā)性急進性腎小球腎炎；
- 繼發(fā)于全身性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）的急進性腎小球腎炎；
- 在原發(fā)性腎小球病（如系膜毛細血管性腎小球腎炎）的基礎上形成廣泛新月體，即病理類型轉(zhuǎn)化而來的新月體性腎小球腎炎。
RPGN根據(jù)免疫病理可分為三型，其病因及發(fā)病機制各不相同：
- I型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補體而致病。
- Ⅱ型又稱免疫復合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復合物的沉積或原位免疫復合物形成，激活補體而致病。
- Ⅲ型為少免疫復合物型，腎小球內(nèi)無或僅微量免疫球蛋白沉積。現(xiàn)已證實50％～80％該型患者為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性。
RPGN患者約半數(shù)以上有上呼吸道感染的前驅(qū)病史，其中少數(shù)為典型的鏈球菌感染，其它多為病毒感染，但感染與RPGN發(fā)病的關(guān)系尚未明確。接觸某些有機化學溶劑、碳氫化合物如汽油，與RPGN I型發(fā)病有較密切的關(guān)系。某些藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯達嗪等可引起RPGN Ⅲ型。RPGN的誘發(fā)因素包括吸煙、吸毒、接觸碳氫化合物等。此外，遺傳的易感性在RPGN發(fā)病中作用也已引起重視。
病理改變
光學顯微鏡檢查所見
傳統(tǒng)看法是早期腎小囊內(nèi)有大量壁層和臟層上皮細胞增殖（以壁層上皮細胞為主）。增殖的上皮細胞在囊腔重疊成層，形成上皮細胞性新月體或呈環(huán)形包繞整個腎小囊壁層，稱環(huán)狀體。有人認為在發(fā)病的幾天內(nèi)就可有新月體形成，增殖的上皮細胞之間可見纖維蛋白、多核巨噬細胞、中性粒細胞和紅細胞等。這些病變可相當廣泛，甚至累及80％左右的腎小球。在時間較長的病例，增殖的每層上皮細胞之間可見有新生的膠原纖維出現(xiàn)，以后逐漸形成纖維性新月體。現(xiàn)已公認新月體形成的數(shù)量和嚴重性與預后密切相關(guān)。至于新月體形成的原理尚不十分清楚，多認為是纖維蛋白通過有病變的腎小球毛細血管壁滲出到腎小囊腔內(nèi)，刺激上皮細胞反應性增殖，但纖維蛋白能否引起如此顯著程度上皮細胞增殖尚屬疑問，很可能還有其他未知的影響因素。巨噬細胞的作用已受到重視，巨噬細胞促進纖維蛋白原在腎小球沉積，巨噬細胞于球囊壁上增殖，并轉(zhuǎn)化為上皮樣細胞，形成新月體。新月體可自行消失。
在有新月體的腎小球毛細血管叢可出現(xiàn)灶性壞死，繼之毛細血管萎縮塌陷，并與新月體粘連使囊腔阻塞，最后整個腎小球可發(fā)生玻璃樣變或纖維化。此外，腎小球毛細血管叢也可見到增殖性改變。
本病理改變除腎小球突出病變外，間質(zhì)內(nèi)可有細胞浸潤、水腫和纖維化等。間質(zhì)病變程度也影響預后。
免疫熒光檢查所見
主要可見免疫復合物呈顆粒狀沉積和抗基底膜抗體呈線狀沉積兩型。免疫熒光呈線狀沉積者多為IgG陽性，其中約1／2～2／3病例可有C3沉積，出現(xiàn)其他免疫球蛋白甚少見。免疫復合物型突出的免疫熒光改變，是在損害的腎小球毛細血管袢部位出現(xiàn)C3、IgG和纖維蛋白（原），70％以上病例新月體內(nèi)有纖維蛋白（原）存在，在新鮮的增殖新月體中均易見到，而在時間較久所謂舊的新月體中多缺如，新月體中從未出現(xiàn)各種免疫球蛋白。
電鏡檢查所見
可見新鮮新月體上皮細胞高度腫脹，體積增至32μm。在早期增殖的球囊上皮細胞間有纖維蛋白束（條）和纖維蛋白樣物質(zhì)，后者多見于非常新鮮的新月體，特別是抗基底膜病型引起時；電鏡下尚可見腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增殖腫脹及管腔變窄等急性炎癥性改變。一些病例在基底膜的內(nèi)皮細胞側(cè)有纖維蛋白甚至少許電子致密物沉積，腎小球基底膜可有不規(guī)則增厚、變薄、斷裂或釘狀突起等，近系膜區(qū)基底膜可有明顯增厚，免疫復合物沉積部位可在基底膜內(nèi)皮細胞側(cè)的基底膜中，上皮細胞側(cè)基底膜也可出現(xiàn)駝峰樣沉積。
臨床表現(xiàn)
多為急驟起病，主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，少尿或無尿、血尿（常為肉眼血尿且反復發(fā)作）、大量蛋白尿、紅細胞管型伴或不伴水腫和高血壓，病程迅速進展，病情持續(xù)發(fā)作，致使腎功能進行性損害，可在數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至腎功能衰竭終末期。患者可有前驅(qū)呼吸道感染。它可有三種轉(zhuǎn)歸：①在數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為尿毒癥，呈急性腎功能衰竭表現(xiàn)；②腎功能損害的進行速度較慢，在幾個月或1年內(nèi)發(fā)展為尿毒癥；③少數(shù)病人治療后病情穩(wěn)定，甚至痊愈或殘留不同程度腎功能損害。
疾病診斷
多數(shù)病例根據(jù)急性起病、病程迅速進展、少尿或無尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和進行性腎功能損害等典型臨床表現(xiàn)，以及結(jié)合腎活檢顯示50％以上腎小球有新月體形成病理形態(tài)改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。
明確本病診斷后，尚應區(qū)別特發(fā)性抑或繼發(fā)性，重視本病的基本病因診斷甚為重要，因為各種疾病引起急進性腎炎的預后不同，且治療方法和效果也異，多數(shù)作者認為，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎引起者預后較周身疾患引起者為好。此外，同樣是周身疾患引起者，如能早期診斷，如紫癜性腎小球腎炎引起者預后可能較多動脈炎或肺出血-腎炎綜合征為佳，但這幾種疾患在診斷上常易混淆，應注意鑒別。
鑒別診斷
（一）與腎前性或腎后性急性腎功能衰竭鑒別此外，應注意腎前性因素加重急進性腎炎腎功能損害。
（二）與急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死鑒別 鑒別診斷有困難時，需做腎活檢明確診斷。
（三）重型鏈球菌感染后腎小球腎炎 本病多數(shù)為可逆性，少尿和腎功能損害持續(xù)時間短，腎功能一般在病程4～8周后可望恢復，腎活檢或動態(tài)病程觀察可助兩者鑒別。
（四）與溶血性尿毒癥綜合征、急進性高血壓等鑒別 此外，軍團病（legionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病變，有報道誤診為肺出血-腎炎綜合征的病例。
治療措施
對本癥群的治療宜及早進行，若新月體在70%以上，或血肌酐濃度在5mg%以上者，雖積極搶救，但腎功能恢復機會不多，然常有個案報道嚴重病例經(jīng)血透及積極治療好轉(zhuǎn)者。在此類病人血中常有高濃度抗基底膜抗體或免疫復合物，若不清除可繼續(xù)作用于腎小球，造成不可逆的損害。此外，免疫反應激發(fā)的凝血，是刺激球囊上皮細胞增殖，形成新月體的主要條件。動物實驗中早期使用肝素，可減少或防止新月體形成，因此可采用下列措施。
1.使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，以抑制炎癥反應，減少抗體生成。用480～1000mg甲基強的松龍或500～1000mg琥珀氫化考的松靜脈注射，連續(xù)4日，或間日注射4～6次；如無靜脈注射劑，則服用大劑量強的松或地塞米松。我們采用琥珀氫化考的松100～200mg加于5%葡萄糖液20ml，靜脈內(nèi)注射，隔1～2小時重復一次，每日總量為500～1000mg，連續(xù)3天；以后改口服強的松40mg/d，早期病例伴有間質(zhì)水腫和炎癥細胞浸潤者，短期大劑量使用激素效果可能較好。對新月體和間質(zhì)已纖維化以及后期病例，采用透析療法為宜。
2.應用抗凝劑低分子量肝素、尿激酶、華福林（warfarin）配合潘生丁等治療。肝素治療要早，持續(xù)用藥時間要長，劑量適中，并嚴密觀察出血傾向，每日～75mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次～4萬單位，靜脈注射，維持優(yōu)球蛋白溶解時間在90～100分鐘。只要無出血等禁忌證發(fā)生，應長期連續(xù)全使用肝素，并配合潘生丁靜脈滴注或口服，兩者可有協(xié)同作用。
3.透析療法 由于本病病程為持續(xù)進展，預后甚差，非透析療法無肯定療效，出現(xiàn)終末期腎功能衰竭病例應采用腹膜透析或血液透析，后兩者較長期使用激素或免疫抑制劑為安全；對年齡大、心血管功能差、有出血傾向者，以選用腹膜透析為宜；擬采用血漿置換者可先做血液透析。
4.血漿置換法 以降低血中抗體或免疫復合物濃度。每天置換掉血漿2～4L或每周3次，聯(lián)合應用類固醇激素、細胞毒藥物治療RPGN，尤其腎小球內(nèi)Ig線性沉積者近期效果顯著。對非抗基底膜抗體介導的RPGN，血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療也可獲得療效。這類病人可能存在著“頓挫型”的系統(tǒng)性壞死性血管炎。由于缺乏糖皮質(zhì)激素沖擊加免疫抑制、和血漿置換加醣皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效的對比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定。目前由于血漿置換技術(shù)已有改進，特制的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器，大部分血漿又可回輸入病人體內(nèi)，可節(jié)省大量的新鮮血漿，又可降低丙型肝炎的發(fā)生率。
5.腎移植后RPGN病人有可能復發(fā)，但難以確定每一個病例究竟有多少復發(fā)的可能性。循環(huán)中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療后觀察3～6個月，然后再進行腎移植。在腎移植前，先行雙腎切除術(shù)能否降低復發(fā)并無定論。
6.抗ICAM-1和VCAM-1及它們的反受體LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細胞的浸潤。
疾病預防
預后差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報道新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復，故應積極診治。預后與下列因素有關(guān)：①基本病因；②新月體形成程度；③增殖病變；④間質(zhì)病變；⑤早期診斷；⑥并發(fā)癥。
保健貼士
1、一般治療：臥床休息，進低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。
2、皮質(zhì)激素沖擊療法：甲基強的松龍，全療程為一年左右。該法對Ⅱ、Ⅲ型患者療效尚可。
3、四聯(lián)療法：即皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、肝素、潘生丁聯(lián)合療法。皮質(zhì)激素用量及方法同上；環(huán)磷酰胺每日－200mg，靜注，每日1次，10次為1療程，總6-12g；肝素60－100mg，每日1次，靜注、靜滴或皮下注射；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素與潘生丁4周為一療程，間歇7－10天可重復作用。總療程3個月至半年，該法在臨床上應用最多，其療效尚難肯定。
4、纖溶療法：尿激酶2-6萬u／日，加于5％葡萄糖液 20ml，靜注，或加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，10次為1療程，間隔7天后，可行下一療程，共計3個療程。
5、血漿置換療法：目的在于清除血循環(huán)中抗原、抗體、免疫復合物及炎癥性介導物質(zhì)，目前多用血漿交換裝置，將血漿與血球分離，去除血漿，每次至4升，每日或隔日1次，然后補回等量健康人新鮮血漿或4％人體白蛋白林格氏液。
6、抗氧化劑應用：因為氧自由基參與炎癥損傷，目前有應用SOD及大劑量維生素E治療本病而取得療效。
7、一般治療：臥床休息，進低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。
8、預后差，病死率高，5年生存率約25％；但也有報道新月體可以消失，病變可減輕，腎功能可望恢復，故應積極診治。
參看
參考文獻
- 《實用內(nèi)科學》陳灝珠主編
- 《內(nèi)科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.陸再英、鐘南山主編
- 《腎臟病學》王海燕主編
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