老年人糖尿病酮癥酸中毒
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糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不明顯增加，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以至于水、電解質、酸堿平衡失調而導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個癥候群。
目錄 |
老年人糖尿病酮癥酸中毒的病因
(一)發病原因
本癥起于糖尿病。糖尿病分為1型或胰島素依賴型(IDDM)及2型或非胰島素依賴型(NIDDM)，1型糖尿病常有糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型在一定誘因下也可發生。在有的糖尿病患者，可以DKA為首發表現。DKA的臨床發病大多有誘發因素，這些誘因多與加重機體對胰島素的需要有關。常見的誘因有：①感染：是DKA最常見的誘因。常見有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起應激狀態等。④糖尿病未控制或病情加重等。
(二)發病機制
關于酮癥酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀念。這種觀念認為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能刺激胰島素的進一步分泌;另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結果造成血糖進一步升高，并表現出酮癥或酮癥酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強。胰升糖激素分泌過多是引起酮癥酸中毒發病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時機體病生理改變主要包括以下幾個方面：
1.高血糖 DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發生腎功不全，否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機體對胰島素反應性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。
2.酮癥 酮體是脂肪β-氧化物不完全的產物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分。其中乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發生顯色反應;β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產物，亦為強有機酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%;丙酮則為乙酰乙酸脫羧產物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮癥酸中毒時可升高50～100倍，尿酮陽性。
3.酸中毒 酮癥酸中毒時，酮酸、乳酸等有機酸以及硫酸、磷酸等無機酸生產增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機體排酸障礙，最終導致酸中毒的發生。
4.脫水 酮癥酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導致脫水的發生。
5.電解質紊亂 滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細胞內外水分轉移血液濃縮均可以導致電解質紊亂，尤其是鉀的丟失。由于同時有電解質的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實際測定的血電解質水平可高、可低、亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時，由于血脂水平增高，可使水溶性的電解質成分如血鈉假性降低。同時由于細胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現低血磷癥。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的癥狀
酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒，有輕中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無昏迷但二氧化碳結合低于10mmol/L，后者很易進入昏迷狀態。較重的酮癥酸中毒臨床表現包括以下幾個方面：
2.胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者可出現腹痛癥狀，有時甚至被誤為急腹癥。造成腹痛的原因尚不明了，有人認為可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關。
3.呼吸改變 酸中毒所致，當血pH<7.2時呼吸深快，以利排酸;當pH<7.0時則發生呼吸中樞受抑制。部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。
4.脫水與休克癥狀 中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。
5.神志改變 神志改變的臨床表現個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環衰竭。
6.誘發疾病表現 各種誘發疾病均有特殊表現，應予以注意，以免與酮癥酸中毒互相掩蓋，貽誤病情。
根據糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的診斷
老年人糖尿病酮癥酸中毒的檢查化驗
4.血酸堿度 血二氧化碳結合力及pH值下降，剩余堿水平下降，陰離子間隙明顯升高。(正常12～16mmol/L)，根據各項指標的差異，可將酸中毒分為輕、中、重三個等級(表1)個別人可同時伴有呼吸性堿中毒。
臨床上偶可見到pH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒。患者多原有代謝性堿中毒、嚴重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質過多等情況，應予以鑒別。
5.其他 ①血常規：粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強;②尿常規：可有泌尿系感染表現;③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀;④胸透、有利于尋找誘發或繼發疾病;⑤心電圖：有利于尋找誘因(如心肌梗死)，可幫助了解血鉀水平。
心電圖：因右心房壓力負荷一時性加重，可出現暫時性高尖P波。低血鉀時，T波普遍低平。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的鑒別診斷
1.其他糖尿病急性并發癥，包括糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。
3.其他原因引起的酮癥酸中毒，如饑餓性酮癥及酒精性酮癥酸中毒。但血糖一般正常或偏低，或僅略高于正常。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的并發癥
老年人糖尿病酮癥酸中毒的預防和治療方法
具體預防措施如下：
1.積極控制糖尿病。
2.認真避免誘發因素。包括：①感染;②精神創傷;③嘔吐、腹瀉等胃腸道病;④急性心肌梗死和心力衰竭;⑤外傷;⑥手術和麻醉等。
3.遇有感染時，即使為非胰島素依賴型糖尿病，也應補充胰島素作為應急措施。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的西醫治療
(一)治療
1.常規治療 對于糖尿病酮癥酸中毒來說，應堅持防重于治的原則。首先應加強有關酮癥酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬及一般人群對酮癥酸中毒的認識，以利于及早發現和治療本病。其次應嚴格控制好糖尿病，及時防治感染等誘因，以預防酮癥酸中毒的發生與發展。
在治療方面，對于輕度的酮癥酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖下降和酮體消除;中度和重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。治療過程的始終，都應注意去除誘因，這不僅有利于酮癥酸中毒的治療，而且可防治酮癥酸中毒的復發。
(1)小劑量胰島素療法：此療法是指按每千克體重(按標準體重計算)每小時0.1U/kg體重的劑量，經靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常用4～6U/h，一般不正超過10U/h。使血糖以75～100mg/h的速度下降。治療的主要目的是消除酮體，小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，低血糖不利于酮體消除。小劑量胰島素使用過程中應注意：①胰島素可皮下給藥，但較重者末梢循環差，皮下用藥效果不佳，常需靜脈給藥;②可用沖擊量20u左右，尤其是采用胰島素皮下給藥時;③血糖低于250mg/dl時，可按胰島素∶葡萄糖=1∶4～1∶6給藥，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6u;④靜脈給藥者停止輸液后應及時皮下注射胰島素，否則由于靜脈胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果造成酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮癥酸中毒的復發。
(2)補液：對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。成年酮癥酸中毒患者一般失水3～6L，原則上前4h應補足水量的1/3～1/2，以糾正細胞外脫水及高滲問題;以后則主要糾正細胞內脫水并恢復正常的細胞功能和代謝。
(3)糾正電解質紊亂：鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現，因對本癥患者糾正電解質紊亂主要是補鉀，患者總體鉀丟失往往較嚴重，而且胰島素的使用和血pH值升高可促使鉀進入細胞內，血容量補充能利尿排鉀，都可加重鉀的缺乏。常用10%氯化鉀，每瓶液1.5g。值得注意的是高血鉀可引起嚴重的后果，如心跳驟停等，必須加以預防。補鉀時應加注意：①血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀;②血鉀高或無尿者第2、3瓶液體內應加鉀;③24h補氯化鉀3～6g;④可輔以口服10%氯化鉀，以減少靜脈補鉀量，有人主張補磷。
(4)糾正酸中毒：首先值得強調的是只有重度酸中毒方需補堿。由于堿性物質難以通過血腦屏障，補堿過于積極可因體循環pH值下降，機體排酸機制的受抑而加重顱內酸中毒和組織缺氧。補堿過于積極還可促進鉀進入細胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒，常5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)。輸入堿液時應注意避免與胰島素使用同一條通路，以防胰島素效價的下降。
(5)其他：
①去除誘因：如使用抗生素控制感染。
②列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。
2.擇優方案 對于酮癥酸中毒昏迷持續小劑量胰島素輸注，糾正酮癥及酸中毒尤為重要，而補液相對高滲昏迷來說要少些，且也較為重要，補鉀、補堿、預防感染及去除誘因亦不可少。
(1)采用胰島素泵持續輸注，可予以每小時5～6U，直至酸中毒糾正及酮體消失，改為胰島素分次注入或皮下注射或口服降糖藥治療。
(2)對于昏迷患者予以胃管補液，經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。如酮癥酸中毒尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至酮癥酸中毒糾正。
(3)積極配合補鉀、糾正酸中毒、預防或控制感染及去除誘因治療。
(二)預后
一般糖尿病酮癥酸中毒病死率為5%～10%，而老年糖尿病人患酮癥酸中毒的病死率達50%以上。因此，應重視預防酮癥酸中毒的發生。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的護理
在治療糖尿病時，應加強有關糖尿病知識的宣傳教育，強調預防。尤其對1型糖尿病，應強調要求嚴格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且對胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節，以免失效。2型糖尿病病人，應隨時警惕，防止各種誘因的發生，尤其感染和應激等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發熱、厭食、惡心、嘔吐等，不能因進食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染，院外治療時，應注意監測血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術及重度感染時，應及時給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應及時換用胰島素治療，以防酮癥發生。
1.確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療。
2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。
3.遵醫囑運用正規胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發生。
4.協助處理誘發病和并發癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔(見昏迷護理常規)，協助做好血糖的測定和記錄。
5.飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。
6.預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡和繼發感染，女性患者應保持外陰部的清潔。
7.血管病變的護理滁按糖尿病一般護理外，根據不同部位或器官的血管病變進行護理。
8.神經病變的護理，控制糖尿病，應用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。
9.做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰勝疾病的信心。
老年人糖尿病酮癥酸中毒吃什么好？
老年人糖尿病酮癥酸中毒食療方(僅供參考，具體詢問醫生)
食療方一
【原料】嫩豆角250克，香菇4個，麻醬5克，香油5克，精鹽4克，味精1克。
【烹調步驟】(1)將香菇用溫水發好，洗凈后切成細絲，放沸水鍋內燙熟撈出，瀝水備用。
(2)將摘去蒂和頂尖的豆角洗凈，放沸水中燙熟(燙時不加鍋蓋)，撈出，放冷水中漂涼。撈出瀝水，斜切成細絲，放入盤內，撒上精鹽拌勻。
(3)將麻醬用少許涼開水慢慢調勻，加入味精調勻后倒入豆角盤內。
(4)將香菇絲放入豆角盤內，淋上香油，拌勻即成。
食療方二
【原料】雞肉150克，蕓豆20個，海米5克，蛋清1個，雞蛋2個，黃瓜10克，胡蘿卜10克，植物油40克，香油5克，精鹽5克，味精2克，水淀粉15克，面粉15克，蔥、姜末各5克。
【烹調步驟】(1)將蕓豆從一邊片開，放入沸水鍋內焯至八成熟，撈入涼水中。雞肉剁碎，加入海米末、蔥末、姜末、精鹽、味精、香油、雞蛋清，攪勻成餡。黃瓜、胡蘿卜切丁。
(2)將蕓豆打開，把餡均勻放在里邊，然后沾上由面粉、雞蛋、水淀粉合成的糊，用油煎至兩邊呈金黃色取出，上籠蒸10分鐘。
(3)將鍋置火上，放50克水，加入味精、黃瓜、胡蘿卜丁、精鹽，燒開，用水淀粉勾芡，淋入香油少許，澆在蕓豆上即成。
食療方三
【原料】粳米飯500克，鮮豌豆200克，雞脯肉150克，花生油50克，番茄醬10克，精鹽8克，紫菜5克，味精2克，料酒3克，蔥、姜各適量。
【烹調步驟】(1)將姜洗凈切片，蔥洗凈切成小段，豌豆去皮洗凈;番茄醬放入碗內，加少許水調稀備用。
(2)將洗凈的雞脯肉，放入開水鍋內，加入蔥段、姜片、料酒煮熟，撈出切成小丁。
(3)將炒鍋置火上，放入花生油，燒熱后下入豌豆、少許精鹽炒熟備用。
(4)將炒鍋內放入余下的花生油，燒熱后，倒入米飯和雞丁，加入精鹽炒透，再倒入豌豆和番茄汁，炒勻后盛入碗內。
(5)盛一碗煮雞的熱湯，撈凈蔥、姜，加入紫菜和味精，與炒飯一同食用。
食療方四
【原料】凈蔥頭200克，牛脊肉200克，雞蛋半個，香油12克，醬油12克，干淀粉6克，水淀粉7克，精鹽5克，味精1克，白糖少許，料酒10克，蘇打2克，胡椒粉0暢5克，花生油500克(實耗80克)。
【烹調步驟】(1)將牛肉洗凈剔去筋膜，切成5厘米長的薄片;蔥頭切成片。
(2)將牛肉片放入碗內，加入80克清水、精鹽、蘇打、胡椒粉、雞蛋，攪拌上勁，使牛肉片吸足水分，再放入干淀粉拌勻，最后加入香油拌勻。
(3)將炒鍋置火上燒熱，放入花生油，燒至五成熱，下入牛肉片滑散，撈出瀝油。
(4)原鍋置火上，加30克油，投入蔥頭煸炒至發黃、出香味，加入醬油、料酒、白糖、味精及適量水燒沸后，用水淀粉勾芡，倒入牛肉片，淋入少量明油，翻炒均勻，盛入盤內即成。
老年人糖尿病酮癥酸中毒吃什么好?
食欲不佳，應供給患者易于消化的單糖、雙糖類食物，如水果汁、加糖果醬、蜂蜜等流質食物。每日所供應的糖類總量應根據其使用胰島素的數量及患者具體情況而定，一般應少于200克。患者病情穩定好轉后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要嚴格限制脂肪和蛋白質的每日入量，以防體內產生新的酮體，加重病情。經過藥物治療和飲食的控制，待尿中酮體完全消失后，蛋白質和脂肪的供應量才可以逐步增加。當空腹血糖下降，尿糖減少，酮體轉為陰性，酮癥酸中毒得到徹底糾正以后，可按重癥糖尿病的膳食原則安排患者的膳食。
按要求制訂出個體化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結構，合理控制總熱能、蛋白質、脂肪碳水化合物三大營養物質比例適當，無機鹽和維生素應滿足機體需要，保證充足的食物纖維等。
老年人糖尿病酮癥酸中毒不適宜吃什么?
易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點等。
易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應特別注意，應該不用或少用。
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