老年人運動神經(jīng)元病
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運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一類病因未明的，選擇性侵犯運動系統(tǒng)或某一部分的進展緩慢的變性病。病變范圍包括脊髓前角細(xì)胞、腦干腦神經(jīng)運動核和錐體束。這類疾病包括肌萎縮側(cè)索硬化癥、進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側(cè)索硬化等。老年人患此類疾病后稱老年人的運動神經(jīng)元疾病。
目錄 |
老年人運動神經(jīng)元病的病因
(一)發(fā)病原因
雖然對MND病因的研究作出了很大的努力，迄今為止病因未明，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)某些主要酶系缺乏，RNA的含量和蛋白質(zhì)合成減少，DNA的轉(zhuǎn)錄受到損害而導(dǎo)致運動神經(jīng)元過早變性。也有認(rèn)為本病可能由于慢病毒感染或感染后自身免疫反應(yīng)所造成。5%～10%的病例，具有家族遺傳傾向。有遺傳因素的肌萎縮側(cè)索硬化，其起病形式、臨床表現(xiàn)及病情經(jīng)過均有所不同，故稱為遺傳性或家族性肌萎縮側(cè)索硬化。本病在關(guān)島的Chamorro族及日本紀(jì)伊半島當(dāng)?shù)厝巳旱陌l(fā)生率高，是其他地區(qū)的50～100倍。此外與鈣代謝異常、重金屬中毒、葡萄糖代謝異常、營養(yǎng)障礙或環(huán)境因素有關(guān)，至于是哪一種或哪幾種機制在發(fā)病中起主要作用，迄今為止，人們?nèi)圆磺宄?/p>
(二)發(fā)病機制
本病病理改變主要為脊髓前角細(xì)胞和腦干下部運動核的喪失。許多存活的神經(jīng)細(xì)胞縮小和皺縮，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂褐質(zhì)。喪失的細(xì)胞由纖維型星型細(xì)胞替代，大的神經(jīng)元較小的神經(jīng)元受累早。前根變薄，運動神經(jīng)中的大的有髓纖維有不呈比例的喪失，骨骼肌示典型的不同階段的失神經(jīng)支配性肌萎縮。
皮質(zhì)脊髓束的變性在脊髓下部最為明顯，應(yīng)用脂肪染色可追蹤至腦干和內(nèi)囊后肢甚至輻射冠，并可見髓鞘退變后反應(yīng)性巨噬細(xì)胞的集結(jié)。運動區(qū)皮質(zhì)Batz細(xì)胞喪失，脊髓側(cè)索和前索中的非運動性纖維亦受累。
位于下段腦干內(nèi)的運動神經(jīng)核發(fā)生變性，舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核、面神經(jīng)核及三叉神經(jīng)核受累最為嚴(yán)重。動眼神經(jīng)核很少被累及。
肌肉表現(xiàn)出神經(jīng)原性萎縮的典型表現(xiàn)。在亞急性與慢性病例中可看到肌肉內(nèi)有神經(jīng)纖維的萌芽，可能是神經(jīng)再生的證據(jù)。
老年人運動神經(jīng)元病的癥狀
1.肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS) 本病為起病隱襲，緩慢進展，臨床表現(xiàn)為進行性發(fā)展的上、下肢肌萎縮、無力、錐體束損害以及延髓性麻痹，一般無感覺缺損。大多數(shù)病人發(fā)生于30～50歲，男性較女性發(fā)病率高2～3倍。多從一側(cè)肢體開始，繼而發(fā)展為雙側(cè)。首發(fā)癥狀為手指活動不靈，精細(xì)操作不準(zhǔn)確，握力減退，繼而手部肌肉萎縮，表現(xiàn)為“爪形手”，然后向前臂、上臂和肩胛帶肌發(fā)展，肌萎縮加重，肢體無力，直至癱瘓。肌萎縮區(qū)肌肉跳動感。與此同時患肢的腱反射亢進，并出現(xiàn)病理反射。上肢受累后不久或同時出現(xiàn)下肢癥狀，兩下肢多同時發(fā)病，肌萎縮一般不明顯，但腱反射亢進與病理反射較顯著，即下肢主要表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元受累的特征。感覺系統(tǒng)客觀檢查無異常，病人主觀有麻木、發(fā)涼感。
隨著病程延長，無力癥狀擴展到軀干及頸部，最后累及面部及延髓支配肌肉，表現(xiàn)延髓麻痹的臨床表現(xiàn)。至疾病晚期，雙側(cè)胸鎖乳頭肌萎縮，患者無力轉(zhuǎn)頸和抬頭，多數(shù)病例還出現(xiàn)皮質(zhì)延髓，皮質(zhì)腦橋束受累的腦干上運動神經(jīng)元損害癥狀，如下頜反射，吸吮反射等亢進。病初一般無膀胱括約肌功能障礙，后期可出現(xiàn)排尿功能異常。呼吸肌受累，導(dǎo)致呼吸困難、胸悶、咳嗽無力，患者多死于肺部感染。
少數(shù)不典型病例的首發(fā)癥狀，可從下肢遠(yuǎn)端開始，以后累及上肢和軀干肌。關(guān)島的Chamorro族及日本紀(jì)伊半島當(dāng)?shù)厝巳旱?a href="/w/%E8%82%8C%E8%90%8E%E7%BC%A9%E4%BE%A7%E7%B4%A2%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="肌萎縮側(cè)索硬化" class="mw-redirect">肌萎縮側(cè)索硬化常合并帕金森病和癡呆，稱帕金森癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化復(fù)合征。
2.進行性脊肌萎縮癥(progressive spinal muscular atrophy) 運動神經(jīng)元變性僅限于脊髓前角細(xì)胞，而不累及上運動神經(jīng)元，表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征。發(fā)病年齡在20～50歲，男性較多，隱襲起病，緩慢進展，50歲以后發(fā)病極少見。臨床主要表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端的肌肉萎縮和無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)爪形手。再發(fā)展至前臂、上臂和肩部肌群的肌萎縮。肌萎縮區(qū)可見肌束震顫。肌張力低、腱反射減弱或消失，感覺正常，錐體束陰性。首發(fā)于下肢者少見，本病預(yù)后較肌萎縮側(cè)索硬化癥好。
3.原發(fā)性側(cè)索硬化 本病僅限于上運動神經(jīng)元變性而不累及下運動神經(jīng)元。本病少見，男性居多。臨床表現(xiàn)為錐體束受損。病變多侵犯下胸段，主要表現(xiàn)為緩慢進行性痙攣性截癱或四肢癱，雙下肢或四肢無力，肌張力高，呈剪刀步態(tài)，腱反射亢進，病理征陽性，無感覺障礙。上肢癥狀出現(xiàn)晚，一般不波及頸髓和骶髓，故無膀胱直腸功能障礙。
4.進行性延髓麻痹(progressive bulbar paralysis) 本病多發(fā)病于老年前期，僅表現(xiàn)為延髓支配的下運動神經(jīng)元受累，大多數(shù)患者遲早會發(fā)展為肌萎縮側(cè)索硬化癥。臨床特征表現(xiàn)為構(gòu)音不良、聲音嘶啞、鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難及流涎等。檢查時可見軟腭活動和咽喉肌無力，咽反射消失，舌肌明顯萎縮，舌肌束顫似蚯蚓蠕動。下部面肌受累可表現(xiàn)為表情淡漠、呆板。如果雙側(cè)皮質(zhì)延髓受累時，可出現(xiàn)假性延髓性麻痹癥狀群。本病發(fā)展迅速，通常在1～2年內(nèi)，因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。
診斷根據(jù)中、老年發(fā)病;緩慢起病，逐漸進展;具有上、下運動神經(jīng)元損害的特點;一般無感覺障礙;肌電圖檢查示神經(jīng)源性損害和纖顫電位，一般不難做出診斷。
老年人運動神經(jīng)元病的診斷
老年人運動神經(jīng)元病的檢查化驗
腦脊液檢查無異常。
腦電圖、肌電圖示神經(jīng)源性損害，可見明顯肌纖維顫電位;肌活檢有助于診斷，但特異性不強。
老年人運動神經(jīng)元病的鑒別診斷
應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1.頸椎病 可以有類似肌萎縮側(cè)索硬化癥的表現(xiàn)，而頸椎病常有頸、肩、臂部疼痛，手指麻木和客觀感覺障礙，一般無舌肌萎縮和舌肌顫動，頸椎X線拍片、CT和MRI可以證實有頸椎病。
2.脊髓和延髓空洞癥 本病的特征是節(jié)段性、分離性痛溫覺缺失，MRI可以將本病與肌萎縮側(cè)索硬化癥相鑒別。
3.脊髓和腦干腫瘤 髓外腫瘤常有神經(jīng)根痛及傳導(dǎo)束型感覺障礙;腦干腫瘤表現(xiàn)交叉性癱瘓及不同程度的傳導(dǎo)束型感覺障礙。兩者腦脊液檢查蛋白含量均增高，脊髓腫瘤致椎管梗阻，MRI檢查易于診斷。
4.重癥肌無力 早期延髓麻痹患者可給予新斯的明試驗，有效者為重癥肌無力。
5.進行性肌營養(yǎng)不良 一般有家族史，病變是肌源性肌萎縮，無肌束顫動和肌張力增高，無錐體束征及腱反射亢進，肌電圖為肌源性改變有利于鑒別。
6.多發(fā)性硬化 反復(fù)發(fā)作史，早期復(fù)視，足部感覺異常，振動覺減退等可以鑒別。
老年人運動神經(jīng)元病的并發(fā)癥
老年人運動神經(jīng)元病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
由于本病迄今尚無有效病因治療，目前主要為對癥及支持療法。需要社會、家庭和醫(yī)院的共同努力和關(guān)心。對于老年人心理支持尤為重要，可采用以下幾種治療方法：
1.神經(jīng)營養(yǎng)藥 大劑量B族維生素、三磷腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A等均可應(yīng)用，但療效差。
2.對癥治療 對有吞咽困難者要鼻飼飲食;可用抗膽堿酯酶抑制劑(如新斯的明)，可獲得暫時療效，對肌肉萎縮者可用肌生注射液。對有呼吸困難者可行人工輔助呼吸，氣管切開，避免窒息死亡。
3.其他治療 近來也有人應(yīng)用免疫抑制劑、抗病毒和促甲狀腺釋放激素治療，但療效不肯定。此外還有肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、蛇毒、青霉胺等治療可以有一定的近期療效。
4.康復(fù)治療 理療、針灸、電針、按摩、自我鍛煉等對控制癥狀發(fā)展有一定效果。
5.中醫(yī)辨證論治 肢體癱瘓在中醫(yī)中稱“痿”，“痿謂于足痿弱舉動不能，如痿棄不用之意”，根本原因為肝腎兩虛加之外邪入侵“肺熱葉焦”腎水更虧，水不涵木，故氧耗精傷，筋骨失其濡養(yǎng)，脈絡(luò)不和而出現(xiàn)本癥癥狀。急性期以驅(qū)邪為主，治以清熱解毒“抗炎六號”加減方為宜;恢復(fù)期扶正為主，治以滋補肝腎，溫補命門，溫通督脈之法，可用“地黃飲子”加減方。
(二)預(yù)后
預(yù)后差，多數(shù)ALS病者病程2～4年，脊肌萎縮癥者3～10年后不治而亡。
老年人運動神經(jīng)元病的護理
應(yīng)及早采取積極治療措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
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