肘關(guān)節(jié)結(jié)核
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疾病名稱：肘關(guān)節(jié)結(jié)核
藥物療法：石膏托固定術(shù)；INH；肘關(guān)節(jié)叉狀切除術(shù)
目錄 |
基本概述
肘關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中居首位，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.92％，患者以青壯年最多，男女病人和左右側(cè)大致相等。有報(bào)告同一病人雙側(cè)肘關(guān)節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其他器官結(jié)核。
診斷方法
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難作出診斷。
診斷依據(jù)
（3）肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、活動受限，可僵于半伸直位。
（5）結(jié)核活動期血沉增快。
（6）X線攝片顯示肘關(guān)節(jié)有骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。
治療措施
一.單純滑膜或骨結(jié)核用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定90°屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)中立位，直至肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)活動2～3次。單純骨結(jié)核特別位于關(guān)節(jié)外者，應(yīng)及早手術(shù)清除。單純滑膜結(jié)核，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射INH治療，均經(jīng)肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。
二.滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療未見好轉(zhuǎn)可實(shí)行手術(shù)治療。
1.肘關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核治療 經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑在肘關(guān)節(jié)后方“S”切口或直切口。肱三頭肌妥作舌狀向下翻轉(zhuǎn)在肘關(guān)節(jié)水平向肱骨內(nèi)、外上踝切開，將伸、屈肌總妥分別自肱骨內(nèi)、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關(guān)節(jié)囊。屈曲肘關(guān)節(jié)于90°，切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)形韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。
將肱尺、肱橈和上尺橈關(guān)節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨邊緣的肉芽組織。進(jìn)一步屈曲肘關(guān)節(jié)至120°左右，切除肘關(guān)節(jié)前方的滑膜及壞死組織。
沖洗局部，將切斷的側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶關(guān)節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。
2.單純骨結(jié)核的治療
無明顯死骨中必型或邊緣型骨結(jié)核未累及肘關(guān)節(jié)者，先行非手術(shù)治療，如療效不好可根據(jù)骨病灶的部位，采取不同的手術(shù)切口。
(1)尺骨后側(cè)正中直切口 切口鷹尺膜后，行病灶清除，術(shù)畢按層縫合，石膏托固定3周。
(2)肱骨內(nèi)踝切口 肘關(guān)節(jié)屈曲90°，經(jīng)過內(nèi)上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4cm的內(nèi)側(cè)切口。在肱骨內(nèi)上踝后方尺神經(jīng)溝內(nèi)，游離尺神經(jīng)，并向后牽開。在內(nèi)上踝前方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內(nèi)上踝鑿下，將其與屈肌總妥一并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)好由屈肌外側(cè)緣進(jìn)入支配前臂屈肌群的正中神經(jīng)分支。這時(shí)切開關(guān)節(jié)囊可清除肱骨內(nèi)上踝病灶。正中神經(jīng)在關(guān)節(jié)前方通過，要加注意。
(3)肱骨外踝切口 經(jīng)外上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4～5cm外側(cè)切口。顯露外上踝的頂點(diǎn)，在肱三頭肌和橈側(cè)腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)逐步顯露。切口聽近側(cè)要注意橈神經(jīng)，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露肱橈關(guān)節(jié)，保護(hù)好進(jìn)入旋后肌橈神經(jīng)深支。將肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌行骨膜下剝離，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分。
3.肘關(guān)節(jié)叉狀切除術(shù) 適于晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的12歲以上病人。
采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍2～4cm，如過少關(guān)節(jié)活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點(diǎn)，而致術(shù)后關(guān)節(jié)松弛而不穩(wěn)定。
橈骨頭全部切除，但應(yīng)保留肱三頭肌附著點(diǎn)的橈骨粗隆，尺骨上端應(yīng)保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和肱三頭肌的附著點(diǎn)。
骨端切除后再將軟組織病變清除，沖洗創(chuàng)口呵由鷹嘴向肱骨下端不同方向鉆入克氏兩根，以保持骨端間1～1.5cm的間隙，針尾留在皮外，以便術(shù)后拔除。
治愈標(biāo)準(zhǔn)
治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，傷口愈合，功能基本恢復(fù)。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。
病理改變
肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)屬于滑車型關(guān)節(jié)，由三根骨骼構(gòu)成，及肱骨遠(yuǎn)端與其兩踝，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構(gòu)成包含在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的三個(gè)關(guān)節(jié)面；肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和近端的尺橈關(guān)節(jié)。上述三個(gè)關(guān)節(jié)面均由一層薄的關(guān)節(jié)囊覆蓋，其后方不及前方堅(jiān)固。
關(guān)節(jié)借助堅(jiān)固的韌帶與肌肉（肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌等）以加強(qiáng)穩(wěn)定。
關(guān)節(jié)的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動。
臨床表現(xiàn)
肘關(guān)節(jié)結(jié)核與其他關(guān)節(jié)一樣發(fā)病緩慢，初起時(shí)癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。單純骨結(jié)核多于尺骨鷹嘴，次為肱骨外膜。腫脹與壓痛只限于病變部位。鷹嘴結(jié)核寒性膿腫見于其附近。外踝結(jié)核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。單純滑膜結(jié)核較少見，在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹，輕度腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌妥內(nèi)外側(cè)，肱骨內(nèi)、外踝和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M。肘關(guān)節(jié)周圍壓痛廣泛。病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關(guān)節(jié)活動功能更加受限，破壞嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生病理性脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)病變治愈時(shí)，關(guān)節(jié)多強(qiáng)直于非功能位。
并發(fā)癥狀
關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，因外傷、營養(yǎng)不良、過勞等誘因,使機(jī)體內(nèi)原有結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌活躍經(jīng)血液播散侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。
肘關(guān)節(jié)結(jié)核的并發(fā)癥包括以下幾種：
1、膿腫和瘺孔：膿腫開始聚集在關(guān)節(jié)部，在肌筋膜下及組織間下沉流注，在皮下就能看到。膿腫有時(shí)穿破皮膚形成瘺孔。瘺孔周圍的皮膚因膿液刺激而成糜爛狀，暗紫色。
2、關(guān)節(jié)破壞：關(guān)節(jié)結(jié)核，早期關(guān)節(jié)襄病變廣泛，病理產(chǎn)物積存在關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)膨大，伸展，進(jìn)而關(guān)節(jié)破壞或脫位;發(fā)生運(yùn)動受限,
3、關(guān)節(jié)腫脹：因關(guān)節(jié)滑膜肥厚，關(guān)節(jié)襄肥厚、水腫，肉芽膿腫，干酪物質(zhì)引起關(guān)節(jié)水腫，伴有浮腫。關(guān)節(jié)部皮膚蒼白。
4、畸形：隨著病變發(fā)展，關(guān)節(jié)破壞，發(fā)生脫位，關(guān)節(jié)周圍膿腫形成也可對已破壞的關(guān)節(jié)形成壓迫，從而造成手部的畸形。
輔助檢查
X線攝片單純滑膜結(jié)核顯示局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外踝中心型結(jié)核，可見死骨形成。若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，可見關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)破壞，或輕度關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質(zhì)顯示硬化。
預(yù)防措施
由于肘關(guān)節(jié)結(jié)核是繼發(fā)性病變，預(yù)防的關(guān)鍵在于對原發(fā)的肺和腸結(jié)核的防治，以降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率。對于已形成的肘關(guān)節(jié)結(jié)核病變，應(yīng)貫徹早診早治的原則，以縮短療程、減少肘關(guān)節(jié)結(jié)核殘廢并降低復(fù)發(fā)率。除了積極的手術(shù)治療和抗結(jié)核藥物治療外，肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者還需注意休息、制動和營養(yǎng)。
肘關(guān)節(jié)結(jié)核休息、制動和營養(yǎng)：全身情況的好壞與肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶的好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟是不可忽視的。休息使機(jī)體代謝降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者體力的恢復(fù)。局部制動使肘關(guān)節(jié)結(jié)核病變處負(fù)重減輕，活動減少，既能減少疼痛，又能防止肘關(guān)節(jié)結(jié)核病變擴(kuò)散，有利于組織修復(fù)。
一般地說，體溫不高，肘關(guān)節(jié)結(jié)核病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)?shù)囟嗷顒右恍械倪€可以做一些與病無害的體操活動。體溫高、病變不穩(wěn)定或多發(fā)結(jié)核病人應(yīng)多休息一些。上肢結(jié)核比下肢或脊柱結(jié)核可以多活動一些。關(guān)節(jié)疼痛較重的肘關(guān)節(jié)結(jié)核病人除全身休息外，局部還可用皮牽引、夾板、石膏托或支架制動。但也不應(yīng)制動過久，待肘關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛減輕后即可解除制動。除休息和制動外，改善肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)也很重要。
發(fā)熱肘關(guān)節(jié)結(jié)核病人應(yīng)給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。一般肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者以多種食物雜食為佳，避免偏食，這樣各種營養(yǎng)成分可以互相補(bǔ)充，不致缺乏。乳類、蛋類、魚類、青菜、水果都可用。粗糧的營養(yǎng)價(jià)值比細(xì)糧高，故應(yīng)與細(xì)糧適當(dāng)搭配食用
參考
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